COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 88G
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 10 NOVEMBRE 2022
N° RG 21/02723
N° Portalis
DBV3-V-B7F-UXM5
AFFAIRE :
S.A.R.L. [5]
C/
CPAM DES YVELINES
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 01 Juillet 2021 par le Pole social du TJ de VERSAILLES
N° RG : 19/00997
Copies exécutoires délivrées à :
Me Delphine HUAN-PINCON
Me Mylène BARRERE
Copies certifiées conformes délivrées à :
S.A.R.L. [5]
CPAM DES YVELINES
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE DIX NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT DEUX,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant fixé au 06/10/2022, prorogé au 10/11/2022 les parties en ayant été avisées, dans l'affaire entre :
S.A.R.L. [5]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Delphine HUAN-PINCON, avocat au barreau d'EURE, vestiaire : 54
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES
[Adresse 4]
[Localité 2]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104
INTIMEE
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Juillet 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,
Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Dévi POUNIANDY,
EXPOSÉ DU LITIGE
Le 12 décembre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à la société [5] (la société) un indu d'un montant de 4 759,85 euros correspondant à des transports en ambulances remboursés à tort sur la période du 1er trimestre 2018.
Sa contestation amiable ayant été rejetée, la société a saisi le 25 juin 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Versailles, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles.
Par jugement contradictoire du 1er juillet 2021 (RG n°19/00997), le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a :
- débouté la société de ses demandes ;
- dit n'y avoir lieu à constater la régularité de la procédure de recouvrement ;
- confirmé le bien-fondé de la notification de l'indu en date du 12 décembre 2018 adressée à la société pour avoir paiement de la somme de 4 759,85 euros ;
- dit n'y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné la société aux dépens.
Par déclaration du 10 septembre 2021, la société a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 5 juillet 2022.
Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la société demande à la cour :
- de juger son action recevable et bien fondée ;
- d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions ; statuant à nouveau,
- de déclarer recevable le recours introduit par elle ;
- d'infirmer la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ;
à titre principal,
- de juger irrégulière l'action et la procédure de recouvrement d'indus ;
- d'annuler la notification de payer l'indu du 12 décembre 2018 à hauteur de 4 759,85 euros ;
- de condamner la caisse aux entiers dépens ;
à titre subsidiaire,
- de juger que la caisse ne rapporte pas la preuve de la réalité de l'ensemble des indus réclamés ;
- de juger ne pas avoir lieu à répétition d'indus ;
- de juger non fondée la créance de la caisse d'un montant de 4 759,85 euros à titre de prestations indues sur la période du 1er janvier 2018 au 31 mars 2018 ;
à titre infiniment subsidiaire,
- de juger non fondée la créance de la caisse à hauteur de 2 604,42 euros ;
- de réduire la créance de la caisse à titre de prestations indues sur la période du 1er janvier 2018 au 31 mars 2018 à la somme de 2 155,43 euros.
Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :
- de débouter la société de son appel ;
- de confirmer le jugement en toutes ses dispositions ;
en conséquence,
- de dire et juger que la procédure de recouvrement engagée par elle pour récupérer la somme de 4 759,85 euros au titre de la prise en charge de certains frais de transport sur la période du 1er janvier 2018 au 31 mars 2018, est régulière en la forme ;
- de confirmer le bien-fondé de la notification d'indu du 29 novembre 2018 à la société pour avoir paiement de la somme de 4 759,85 euros et de condamner la société au paiement de cette somme ;
- de débouter la société de toutes ses demandes, y compris en ce qui concerne la réduction du montant de l'indu.
Concernant les demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile, la société demande la somme de 2 000 euros. La caisse demande à ce que la société soit déboutée de cette prétention et réclame la somme de 2 000 euros.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la nullité de l'action et de la procédure de recouvrement
La société expose que la caisse ne peut procéder à des retenues si le caractère indu est contesté par le professionnel, ce qui est le cas en l'espèce ; que toute mise en oeuvre de la procédure de recouvrement commencée pendant la procédure de contestation rend obligatoire pour la caisse l'envoi d'une mise en demeure préalable.
La société précise qu'elle a contesté l'indu par courrier du 10 janvier 2019, que la caisse a récupéré sa créance par retenue sur les prestations d'assurance maladie en juin et juillet 2019, sans notifier de mise en demeure ; que les violations de la caisse lui ont causé un préjudice ; que le tribunal a reconnu les irrégularités qui auraient dû être sanctionnées par la nullité de la procédure de recouvrement et la notification de payer l'indu du 12 décembre 2018.
La caisse réplique que la mise en demeure n'est pas nécessaire quand la commission de recours amiable a été saisie par le professionnel de santé ; que l'absence de mise en demeure ne saurait rendre la procédure de recouvrement irrégulière.
Elle ajoute que le tribunal a été saisi avant toute récupération opérée par elle mais l'irrégularité de la retenue ne peut entraîner l'annulation de la procédure en recouvrement ni mettre en cause le bien fondé de la créance.
Sur ce
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
[...]
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
[...]
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. [...]'
En l'espèce, la caisse a notifié à la société un indu par lettre du 12 décembre 2018.
La société a contesté l'indu devant la commission de recours amiable le 10 janvier 2019 puis devant le tribunal de grande instance de Versailles le 25 juin 2019.
Il résulte des relevés de compte de la société, non contestés par la caisse, que celle-ci a retenu l'indu sur les prestations remboursées à la société le 3 juillet 2019, soit postérieurement aux contestations amiable et contentieuse effectuées par la société.
La caisse a ainsi récupéré irrégulièrement l'indu en présence d'une contestation dont elle avait connaissance.
Néanmoins, cette irrégularité dans la récupération de la somme, au demeurant remboursée par la caisse en octobre 2019, ne saurait se résoudre qu'en dommages et intérêts en cas de préjudice démontré et ne saurait entacher la procédure de recouvrement d'indu contesté d'une nullité, s'agissant de deux procédures distinctes.
La demande de nullité de l'action et de la procédure de recouvrement d'indu ne peut prospérer et sera rejetée.
Sur l'indu
La société expose que l'initiative de la demande d'indu revient à l'organisme d'assurance maladie tout comme la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations ; qu'il appartient donc à la caisse de démontrer l'absence d'urgence, l'absence de convocation à un examen ou du caractère a priori des transports contestés.
Elle ajoute que la caisse procède par supposition sans aucun moyen de preuve, le tableau des anomalies ne contenant pas la mention de l'heure d'établissement des prescriptions médicales et ne justifie pas de l'absence d'urgence alors que la plupart des prescriptions émanent d'un établissement de santé.
De son côté, la caisse soutient que, au cours de la période du 1er janvier au 31 mars 2018, 57 transports ont été prescrits a posteriori du trajet aller, le jour même du transport, le patient étant déposé puis récupéré dans la ville où la prescription médicale a été établie et elle en a déduit que les trajets aller s'étaient effectués sans prescription médicale et avaient été indûment payés à la société.
Sur ce
Il résulte des articles 1315 du code de procédure civile et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu sur le fondement du second de ces textes d'établir la nature et le montant de l'indu, à charge pour le professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d'en apporter la preuve contraire.
Aux termes de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige,
'Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1.'
L'article R. 322-10-2, dans sa version applicable au litige, précise que :
'La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5.
En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.
Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. [...]'
Il ressort de ces deux articles que, sauf urgence, la prescription médicale de transport doit être établie a priori.
S'agissant de trajets aller et retour, la prescription médicale doit être établie préalablement à l'exécution de chacune des prestations de transport (2e Civ., 15 septembre 2016, pourvoi n° 15-24.772, Bull. 2016, II, n° 208 ; 2e Civ., 4 avril 2019, pourvoi n° 18-15.691 ; 2e Civ., 7 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.715).
En l'espèce, la caisse a relevé, dans un tableau d'anomalies annexé à la notification de l'indu, que des prescriptions médicales avaient été établies par l'établissement qui était la destination du transport, le jour même du transport aller /retour d'un patient.
Dès lors, la caisse justifie de l'existence d'une anomalie de facturation d'actes susceptible de donner lieu à répétition de l'indu.
Il appartient alors à la société de prouver, sauf urgence, que la prescription a été établie préalablement au transport (2e Civ., 4 avril 2019, pourvoi n° 18-15.691).
Or, la société ne rapporte pas la preuve que les prescriptions médicales ont été établies préalablement à l'exécution des transports litigieux, et les prescriptions médicales versées aux débats ne portent pas mention d'une urgence.
La société invoque au surplus une mesure de tolérance qui permet le remboursement par la caisse des transports sans prescription médicale préalable au transport, lorsqu'un établissement hospitalier public ou privé est à l'initiative d'un rendez-vous pour soins, consultation ou diagnostic dès lors que la prescription médicale porte la mention 'convoqué par nos soins'.
Or la société ne justifie pas davantage l'existence de telles convocations portant cette mention sur les prescriptions litigieuses.
Le recours de la société ne peut prospérer et le jugement du tribunal judiciaire de Versailles sera donc confirmé en toutes ses dispositions.
Sur les dépens et les demandes accessoires
La société, qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens d'appel.
Les parties seront déboutées de leur demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,
Rejette la demande de nullité de l'action et de la procédure de recouvrement de l'indu ;
Confirme le jugement rendu le 1er juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles (RG n°19/00997) en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Constate que les causes de l'indu ont déjà été payées par retenue de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines ;
Condamne la société [5] aux dépens d'appel ;
Déboute les parties de leur demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Clémence VICTORIA Greffière placée, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,