AFFAIRE : N° RG 22/03135
N° Portalis DBVC-V-B7G-HDYH
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 02 Novembre 2022 - RG n° 20/00053
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRÊT DU 30 MAI 2024
APPELANTE :
S.A.R.L. [4]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représentée par Me Estelle DARDANNE, avocat au barreau de COUTANCES
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE
[Adresse 6]
[Localité 2]
Représentée par Mme [B], mandatée
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 28 mars 2024
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 30 mai 2024 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme ALAIN, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la société [4] d'un jugement rendu le 2 novembre 2022 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche.
FAITS et PROCEDURE
Suite à un contrôle portant sur la période du 1er novembre 2017 au 31 octobre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche (la caisse) a contesté des facturations de transports effectuées par la société [4] (la société), concernant Mesdames [Z] et [W].
Par courrier du 3 juin 2019, la caisse a adressé au transporteur une notification des griefs précisant les anomalies constatées et le préjudice estimé à la somme de 5 104 euros.
Par courriel du 24 juin 2019, la société a fait part de ses observations.
Le 18 septembre 2019, la caisse a adressé à la société par courrier recommandé avec accusé de réception une notification d'indu portant sur un montant de 5 104 euros en application des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale.
La société a contesté cette décision en saisissant la commission de recours amiable le 23 octobre 2019. Celle-ci, en sa séance du 16 décembre 2019, a maintenu la position de la caisse.
Le 30 janvier 2020, la société a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Coutances qui, par jugement du 17 septembre 2021, a :
- jugé recevable le recours formé par la société le 30 janvier 2020 contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 16 décembre,
- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 16 décembre 2019 concernant un indu de 5104 euros pour les transports facturés sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018,
- condamné la société au paiement de l'indu de 5 104 euros concernant les transports facturés sur la période du 1er novembre 2017 au 30 avril 2018,
- débouté la caisse de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné la société aux dépens,
- prononcé l'exécution provisoire.
Par déclaration du 14 décembre 2022, la société a interjeté appel de cette décision.
Par conclusions déposées le 19 janvier 2024, soutenues oralement à l'audience par son conseil, la société demande à la cour de :
- juger la société recevable et bien fondée en son appel et en ses demandes et en conséquence réformer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
- juger la caisse infondée en ses demandes,
- réformer la décision de la commission de recours amiable du 16 décembre 2019 et débouter la caisse de sa demande de remboursement de la somme de 5 104 euros,
- condamner la caisse au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux dépens.
Aux termes de ses écritures déposées le 16 février 2024 et soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse demande à la cour de :
- examiner la recevabilité du recours de la société sur la forme,
Dans l'affirmative,
- confirmer le jugement en ce qu'il a débouté la société de ses demandes,
- confirmer le jugement en ce qu'il a condamné la société à reverser à la caisse la somme de 5 104 euros au titre des prestations indûment remboursées,
- débouter la société de l'ensemble de ses demandes,
- condamner la société à verser 1 500 euros à la caisse au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- ordonner l'exécution provisoire.
Pour l'exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs conclusions écrites conformément à l'article 455 du code de procédure civile.
SUR CE, LA COUR
- Sur la recevabilité du recours formé par la société
A l'instar des premiers juges, il convient de constater qu'aucun moyen n'est soulevé par l'intimée pour contester la régularité du recours de la société, lequel sera, par voie de confirmation, déclaré recevable.
- Sur la contestation de l'indu
En application des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transport mentionnés à l'article L 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
L'article L 332-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose :
Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.
Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement.
L'organisme local d'assurance maladie refuse les demandes de conventionnement des entreprises de taxis lorsque le nombre de véhicules faisant l'objet d'une convention dans le territoire excède un nombre fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé pour le territoire concerné sur le fondement de critères tenant compte des caractéristiques démographiques, géographiques et d'équipement sanitaire du territoire ainsi que du nombre de véhicules affectés au transport de patients. Les modalités d'application du présent alinéa sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
L'article R.322-10 de ce code dispose, en sa version applicable :
Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1.
La société fait valoir que les transports de Mme [W] et de Mme [Z], atteintes d'affections de longue durée, sont intervenus sur prescriptions médicales, et qu'elle n'avait pas à se substituer aux prescripteurs, ni à porter de jugement sur le bien-fondé des prescriptions établies par des professionnels de santé.
La caisse rétorque que les transports en cause ne rentrent dans aucune des conditions prévues à l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale, et que la demande d'accord préalable était inopérante.
Il est constant que la prise en charge des frais de transport par l'assurance maladie ne peut intervenir que dans les cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale.
En l'espèce, les prescriptions médicales qui ont été délivrées à Mme [Z] ne mentionnent, pour deux d'entre elles, aucun motif d'ordre médical, et pour la troisième 'HDJ 5 jours/semaine'. Les trajets indiqués sont du domicile à la maison de retraite de [5], ou du domicile à l'Ehpad de [Localité 3].
La prescription délivrée à Mme [W] mentionne au titre de l'élément d'ordre médical 'HDJ 5 jours/semaine', pour un trajet entre son domicile et l'Ehpad de [Localité 3].
Il n'est pas contesté que l'une et l'autre des patientes sont atteintes d'une affection de longue durée.
En revanche, il ne ressort des prescriptions médicales aucune des hypothèses prévues à l'article R.322-10 précité. Il ne s'agissait pas pour les patientes de bénéficier de soins ou de subir des examens, les établissements visés aux prescriptions n'étant pas en toute hypothèse des établissements de soins.
L'établissement de prescription médicale est un préalable à la prise en charge du transport par l'assurance maladie, mais cela ne saurait exonérer le transporteur du respect des dispositions légales applicables, de telle sorte que la société ne peut se retrancher derrière le secret médical et la circonstance qu'elle n'est pas le prescripteur du transport.
C'est également en vain que la société excipe de sa bonne foi au motif qu'elle avait formé des demandes d'entente préalable auprès de la caisse, la situation des deux assurées n'entrant pas dans une situation prévue pour une telle demande. Force est d'ailleurs de constater que la caisse n'avait pas répondu à ces demandes d'entente préalable.
C'est par conséquent à bon droit que les premiers juges ont retenu que les prestations de transport litigieuses avaient été facturées à tort.
Le jugement sera donc confirmé.
Le jugement étant confirmé sur le principal, il le sera aussi sur les dépens et les frais irrépétibles.
Un éventuel pourvoi en cassation en matière civile n'ayant pas d'effet suspensif, il n'y pas lieu d'ordonner l'exécution provisoire du présent arrêt.
La société qui succombe supportera les dépens d'appel et sera déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il n'est pas inéquitable de laisser à la caisse la charge de ses frais irrépétibles. Elle sera donc déboutée de la demande formée de ce chef.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Confirme le jugement déféré ;
Y ajoutant,
Déboute la société [4] et la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche de leurs demandes présentées au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne la société [4] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
M. ALAIN C. CHAUX