Cour de cassation, arret, 1965-05-06, 62-11.456

Résumé de la décision

Arguments pertinents

2. Remboursement basé sur le tarif en vigueur : La décision indique que le remboursement doit être effectué sur la base du tarif en vigueur à la date où la dette est née, c'est-à-dire à la date de l'accord de prise en charge. La Cour a ainsi précisé que le tarif applicable ne peut pas être modifié rétroactivement en fonction de changements ultérieurs.

> "Il résulte que si l'agrément préalable de la caisse est une condition nécessaire du remboursement de certains actes médicaux, il n'a pas pour effet de fixer le tarif applicable audit remboursement, lequel doit être fait sur la base du tarif en vigueur à la date où est née la dette."

Interprétations et citations légales

2. Arrêté du 4 juillet 1960 - Article 8 : Cet article précise que la CPAM ne participe aux frais résultant de certains actes que si elle a préalablement accepté de les prendre en charge après avis du contrôle médical. Cela souligne l'importance de l'accord préalable pour le remboursement.

3. Règlement intérieur des caisses - Article 11 : Cet article stipule que l'assuré paie directement au praticien la totalité des honoraires dus et est remboursé par la caisse dans la limite du tarif approuvé. Cela implique que le remboursement doit se faire selon le tarif en vigueur au moment de la prise en charge.

> "L'assuré paie directement au praticien la totalité des honoraires dus et est remboursé par la caisse dans la limite du tarif approuvé ou fixé par la Commission nationale des tarifs."

En conclusion, la décision de la Cour de Cassation clarifie que l'engagement de la CPAM à rembourser les frais médicaux doit se baser sur le tarif en vigueur à la date de l'accord de prise en charge, et non sur des tarifs ultérieurs, ce qui protège les droits des assurés en matière de remboursement des soins médicaux.

SUR LE MOYEN UNIQUE : \n\nVU L'ARTICLE 283, DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARTICLE 8 DE L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960, RELATIF A LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS DES MEDECINS, CHIRURGIENS, DENTISTES, SAGES-FEMMES ET AUXILIAIRES MEDICAUX, ET L'ARTICLE 11 DU REGLEMENT INTERIEUR DES CAISSES PRIMAIRES DE SECURITE SOCIALE, POUR LE SERVICE DES PRESTATIONS ; \n\nATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES L'ASSURANCE MALADIE COMPORTE : LA COUVERTURE DES FRAIS DE MEDECINE GENERALE ET SPECIALE, DES FRAIS DE SOINS ET DE PROTHESE DENTAIRE- ; \n\nQUE L'ARTICLE 8 SUSVISE DISPOSE LA CAISSE PRIMAIRE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE- ; \n\nQUE SELON L'ARTICLE 11 DU SUSDIT REGLEMENT INTERIEUR : L'ASSURE PAIE DIRECTEMENT AU PRATICIEN LA TOTALITE DES HONORAIRES DUS ET EST REMBOURSE PAR LA CAISSE DANS LA LIMITE DU TARIF APPROUVE OU FIXE PAR LA COMMISSION NATIONALE DES TARIFS ; \n\nATTENDU QUE DU RAPPROCHEMENT DE CES TEXTES, IL RESULTE QUE SI L'AGREMENT PREALABLE DE LA CAISSE EST UNE CONDITION NECESSAIRE DU REMBOURSEMENT DE CERTAINS ACTES MEDICAUX, IL N'A PAS POUR EFFET DE FIXER LE TARIF APPLICABLE AUDIT REMBOURSEMENT, LEQUEL DOIT ETRE FAIT SUR LA BASE DU TARIF EN VIGUEUR A LA DATE OU EST NEE LA DETTE DONT L'ASSURE DOIT SE LIBERER ENVERS LE PRATICIEN AVANT LEDIT REMBOURSEMENT ; \n\nATTENDU QUE, SELON LA DECISION ATTAQUEE, LA CAISSE PRIMAIRE A, LE 7 OCTOBRE 1960, DONNE SON ACCORD A X... POUR LA PRISE EN CHARGE D'UNE PROTHESE DENTAIRE, QUE L'APPAREIL FUT DELIVRE LE 8 DECEMBRE 1960 ET LES HONORAIRES PAYES LE MEME JOUR AU PRATICIEN, QUE X... EN AYANT SOLLICITE LE REMBOURSEMENT, LA CAISSE L'EFFECTUA SELON LE TARIF EN VIGUEUR A COMPTER DU 15 NOVEMBRE 1960, QUE CE NOUVEAU TARIF ETANT INFERIEUR A CELUI APPLICABLE LE 7 OCTOBRE 1960, DATE DE L'ACCORD, X... A SAISI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE AFIN DE FAIRE CONDAMNER LA CAISSE A LE REMBOURSER SUR LA BASE DUDIT TARIF ; \n\nATTENDU QUE, POUR FAIRE DROIT A CETTE DEMANDE, LA DECISION ENONCE QUE PAR L'ACCORD DE PRISE EN CHARGE, LA CAISSE PRIMAIRE S'EST ENGAGEE A REMBOURSER LES FRAIS EXPOSES PAR L'ASSURE, QU'IL Y A EN CELA ENGAGEMENT DE REMBOURSER AU TARIF MINIMUM APPLIQUE AU JOUR DE L'ACCORD, L'ASSURE DEVANT BENEFICIER DU TARIF LE PLUS FAVORABLE EN VIGUEUR, SOIT AU JOUR DE L'ACCORD, SOIT A CELUI DE L'ACHEVEMENT DES SOINS, DATE A LAQUELLE LE PAYEMENT EST DU ; \n\nEN QUOI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ; \n\nPAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 2 FEVRIER 1962, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE PARIS ; \n\nREMET EN CONSEQUENCE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CHARTRES. N° 62-11 456. CAISSE PRIMAIRE CENTRALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REGION PARISIENNE C/ X... ET AUTRE.\n\nPRESIDENT : M DROUILLAT-RAPPORTEUR : M CUNEO-AVOCAT GENERAL : M LEMOINE-AVOCAT : M DESACHE. \n\nMEME ESPECE : 6 MAI 1965. CASSATION. N° 62-11 693. DIRECTEUR REGIONAL DE LA SECURITE SOCIALE DE PARIS.