Vu la procédure suivante :
Par une requête enregistrée le 15 novembre 2022, M. E G, Mme F G, M. B G, M. A G, M. I G et M. C G, représentés par Me Jami, demandent au tribunal :
1°) de désigner avant-dire-droit un collège d'experts comprenant un gériatre et un pneumologue, chargé de déterminer les causes du décès de Mme D G et d'évaluer les préjudices subis par cette dernière ;
2°) de condamner le centre hospitalier de Périgueux à leur verser la somme de 280 000 euros en réparation des préjudices subis du fait des manquements fautifs ayant entraîné le décès de Mme D G le 25 mars 2019 ;
3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Périgueux la somme de 3 500 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ainsi que les entiers dépens.
Ils soutiennent que :
- une nouvelle expertise doit être ordonnée car l'expertise diligentée par la commission de conciliation et d'indemnisation (CCI) des accidents médicaux de la région Aquitaine est irrégulière dès lors que les experts désignés ne sont pas inscrits sur la liste nationale des experts en accidents médicaux instituée par les articles L. 1142-10 et L. 1142-12 du code de la santé publique, alors qu'il y avait des experts compétents dans le domaine correspondant, ni sur la liste instituée par l'article 2 de la loi n° 71-498 et que l'un d'eux a méconnu le principe d'impartialité ;
- le centre hospitalier a commis une faute de nature à engager sa responsabilité consistant en un retard de diagnostic de Mme D G, en ne faisant réaliser aucun examen malgré ses difficultés respiratoires le 17 février 2019 et en la transférant tardivement aux urgences 17 jours plus tard ;
- le centre hospitalier a commis une faute de nature à engager sa responsabilité en mettant en œuvre une procédure de limitation ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA) dans des conditions irrégulières sans en informer la famille ni recourir à un médecin consultant en méconnaissance de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique ;
- le centre hospitalier a commis une faute en transférant le 25 mars 2019 Mme D G en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
- ces manquements sont à l'origine du décès de Mme D G ;
- Mme D G a subi un préjudice de perte de chance de survivre et ses ayants-droits des préjudices moraux et d'affection évalués à la somme globale de 280 000 euros.
Par des mémoires enregistrés le 21 décembre 2022, le 10 janvier 2023 et le 7 août 2024, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) Pau-Pyrénées, agissant pour le compte de la CPAM de Dordogne, demande au tribunal :
1°) de condamner le centre hospitalier de Périgueux à lui rembourser la somme de 9 075,76 euros, correspondant aux prestations versées ;
2°) de condamner le centre hospitalier de Périgueux à lui verser la somme de 1 191 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion.
Par un mémoire en défense enregistré le 16 février 2023 et un mémoire enregistré le 28 août 2024 et non communiqué, le centre hospitalier de Périgueux, représenté par la SELAS Tamburini-Bonnefoy, demande au tribunal :
1°) de rejeter la requête des consorts G ;
2°) de rejeter les demandes de la CPAM Pau-Pyrénées ;
3°) de mettre à la charge des consorts G la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Il fait valoir que :
- la mesure d'expertise avant-dire-droit sollicitée par les requérants est inutile et frustratoire dès lors qu'une expertise portant sur les mêmes faits a déjà été ordonnée par la CCI et que les requérants n'apportent aucun élément nouveau ;
- aucun retard de diagnostic n'est caractérisé, la prise en charge de Mme G ayant été adaptée à sa situation clinique ;
- la procédure de LATA a été mise en œuvre régulièrement, après consultation de la famille et de deux médecins consultants ;
- aucune faute ne lui imputable s'agissant du transfert en EHPAD, qui a été demandé par les requérants ;
- il n'existe aucun lien de causalité entre le transfert en EHPAD et le décès, exclusivement lié à l'état antérieur de Mme G.
Par un mémoire enregistré le 22 mars 2024, l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), représenté par la SELARL Birot-Ravaut et associés, demande au tribunal de le mettre hors de cause.
Il fait valoir que :
- les requérants ne formulent aucune demande contre l'ONIAM ;
- à titre subsidiaire, il ne s'oppose pas à ce qu'une nouvelle mesure d'expertise soit ordonnée qui devra dire si les conditions d'indemnisation au titre de la solidarité nationale sont réunies.
Vu les autres pièces du dossier.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Lorrain Mabillon ;
- les conclusions de M. Roussel Cera, rapporteur public.
Considérant ce qui suit :
1. Prise en charge depuis le mois d'août 2008 au sein de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Beaufort-Magne dépendant du centre hospitalier de Périgueux, et en unité de soins de longue durée (USLD) au sein de cet EHPAD depuis le 1er octobre 2012, Mme D G, née le 9 juillet 1942 et souffrant de séquelles en lien avec deux accidents vasculaires cérébraux survenus en 2013 et 2017, d'un diabète, d'une anémie et d'une insuffisance rénale sévère, a manifesté des difficultés respiratoires à compter du 18 février 2019. Un début d'encombrement bronchique a été diagnostiqué et elle a été traitée par antibiotiques. Le 6 mars 2019, elle a présenté une défaillance respiratoire avec polypnée et a été transférée au service des urgences du centre hospitalier où une radiographie a révélé une atélectasie complète du poumon gauche en rapport avec une obstruction de la bronche souche gauche, ainsi qu'un épanchement pleural sur probable insuffisance cardiaque associée. Le 7 mars 2019, elle a été transférée au service de médecine interne où une fibroscopie bronchique a été réalisée afin d'extraire un bouchon muqueux. Elle a regagné l'USLD de l'EHPAD le 8 mars 2019. Le 19 mars 2019, Mme G a été admise à l'unité de soins palliatifs du centre hospitalier de Périgueux où une procédure de limitation des thérapeutiques actives (LATA) a été mise en œuvre. Mme G a finalement été réadmise à l'EHPAD le 25 mars 2019, où elle est décédée dans la soirée, à l'âge de 76 ans.
2. Estimant qu'il y avait eu un retard de prise en charge des difficultés respiratoire de leur mère et grand-mère et reprochant au centre hospitalier un défaut d'information et d'accord dans la mise en place de la procédure de LATA, les enfants et petits-enfants de Mme G, MM. E, C, I, B, A et Mme F G, ont saisi le 26 janvier 2021 la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CCI) de la région Aquitaine. Celle-ci a ordonné une expertise confiée à un collège de médecins dont le rapport, déposé le 29 juin 2021, a exclu tout manquement de la part du centre hospitalier de Périgueux et conclu que la cause unique du décès de Mme G est " l'évolution terminale d'une tétraplégie en post AVC (), la détresse respiratoire présentée par la patiente étant secondaire à une obstruction bronchique muqueuse en lien avec des troubles de la déglutition facilités par son état neurologique ". S'appuyant notamment sur les conclusions de ce rapport, la CCI d'Aquitaine a rejeté la demande d'indemnisation présentée par les consorts G par décision du 21 octobre 2021. Par décision du 8 décembre 2021, le centre hospitalier de Périgueux a en conséquence rejeté leur demande indemnitaire.
3. Le 17 janvier 2022, les consorts G ont saisi le juge des référés du tribunal administratif de Bordeaux afin qu'une expertise soit ordonnée. Leur demande a été rejetée par une ordonnance du 14 septembre 2022 confirmée par une ordonnance de la juge d'appel des référés de la cour administrative d'appel de Bordeaux le 7 février 2023. Ils demandent, dans la présente instance, de désigner un collège d'experts composé d'un gériatre et d'un pneumologue, chargé de déterminer les causes du décès de Mme D G et d'évaluer les préjudices subis par cette dernière et la condamnation du centre hospitalier de Périgueux à leur verser la somme de 280 000 euros, en réparation de leurs préjudices résultant de ce décès le 25 mars 2019, qu'ils estiment résulter de manquements fautifs de cet établissement dans la prise en charge de leur mère et grand-mère.
Sur les conclusions tendant à la réalisation d'une nouvelle expertise :
4. Aux termes de l'article R. 621-1 du code de justice administrative : " La juridiction peut, soit d'office, soit sur la demande des parties ou de l'une d'elles, ordonner, avant dire droit, qu'il soit procédé à une expertise sur les points déterminés par sa décision. ". La prescription d'une mesure d'expertise en application de ces dispositions est subordonnée au caractère utile de cette mesure. Il appartient au juge, saisi d'une demande d'expertise en vue d'une éventuelle action en responsabilité du fait des conséquences dommageables d'un acte médical, d'apprécier son utilité au vu des pièces du dossier, notamment du rapport de l'expertise prescrite par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux s'il existe, et au regard des motifs de droit et de fait qui justifient, selon la demande, la mesure sollicitée.
5. En premier lieu, aux termes de l'article L. 1142-12 du code de la santé publique : " La commission régionale désigne aux fins d'expertise un collège d'experts choisis sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, en s'assurant que ces experts remplissent toutes les conditions propres à garantir leur indépendance vis-à-vis des parties en présence. Elle peut toutefois, lorsqu'elle l'estime suffisant, désigner un seul expert choisi sur la même liste. / A défaut d'expert inscrit sur la liste des experts en accidents médicaux compétent dans le domaine correspondant à la nature du préjudice, elle peut nommer en qualité de membre du collège d'experts un expert figurant sur une des listes instituées par l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 précitée ou, à titre exceptionnel, un expert choisi en dehors de ces listes () ".
6. Si les requérants font valoir que les docteurs H et Trivalle, à qui a été confiée l'expertise ordonnée par la CCI d'Aquitaine, n'étaient pas inscrits sur les listes visées par les dispositions précitées, ces mêmes dispositions permettent aux commissions régionales de désigner des experts ne figurant pas sur ces listes en cas de difficultés à désigner des experts compétents et disponibles pour une même mission. Dans ces conditions, et alors que la procédure applicable devant la CCI ne permet pas la récusation des experts et que la compétence des docteurs H ancien chef du département d'anesthésie-réanimation et pathologie infectieuse de l'institut Gustave Roussy et ancien directeur médical exécutif de l'institut Gustave Roussy et Trivalle, chef du service de gériatrie de l'hôpital Paul-Brousse (AP-HP), pour réaliser l'expertise ordonnée n'est pas sérieusement contestée, la seule circonstance qu'ils ne figurent pas sur ces listes n'est pas de nature à justifier d'ordonner une nouvelle expertise.
7. En deuxième lieu, aux termes de l'article L. 1142-11 du code de la santé publique : " () Les experts inscrits sur la liste nationale des experts en accidents médicaux sont soumis, dans le cadre de leur mission, aux mêmes obligations d'indépendance et d'impartialité que les experts inscrits sur une des listes instituées par l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaires ".
8. Les requérants mettent en cause l'impartialité du dr H aux motifs, d'une part, qu'il aurait indiqué connaître le médecin conseil du centre hospitalier et avoir déjà travaillé avec la CCI d'Aquitaine et qu'il aurait pris position et rendu ses conclusions avant la fin de l'expertise. Cependant, ces circonstances, à les supposer établies, ne permettent pas de caractériser un manquement du dr H à son devoir d'impartialité. D'autre part, si les requérants soutiennent que le dr H se serait comporté de manière hostile à leur égard, le rapport du 29 juin 2021 souligne que la réunion d'expertise s'est tenue dans un climat particulièrement délétère. Les consorts G n'établissent pas une méconnaissance du principe d'impartialité des experts justifiant d'ordonner une nouvelle expertise.
9. En troisième lieu, il résulte de l'instruction que la CCI d'Aquitaine a confié aux docteurs H et Trivalle la réalisation d'une expertise avec une mission ayant le même objet que celle que les requérants souhaitent voir ordonnée, à savoir déterminer la cause du décès de Mme G, dire si les soins et investigations ont été conduits conformément aux règles de l'art, indiquer, en l'absence de manquement aux règles de l'art, les éléments nécessaires pour déterminer si un accident médical non fautif pourrait être retenu, et lister les préjudices subis. Les requérants n'apportent aucun élément médical nouveau de nature à remettre en cause les conclusions du rapport du 29 juin 2021 et n'établissent pas qu'il comporterait des lacunes qui l'empêcherait d'éclairer la juridiction administrative. Dans ces conditions, il n'est pas utile d'ordonner une nouvelle expertise.
Sur la responsabilité du centre hospitalier de Périgueux :
10. Aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. () ".
11. En premier lieu, il résulte de l'instruction, et notamment du dossier médical de Mme G et du rapport d'expertise du 29 juin 2021, que l'équipe soignante de l'EHPAD a diagnostiqué chez Mme G un encombrement bronchique le 18 février 2019. Si les requérants soutiennent qu'elle aurait présenté dès le 17 février 2019 des difficultés respiratoires qui auraient ainsi été diagnostiquées tardivement, cela ne ressort pas de son dossier médical. En outre, il ne résulte pas de l'instruction que l'état médical de Mme G justifiait, avant le 6 mars 2019, de faire pratiquer une radio pulmonaire ou d'autres examens complémentaires. Enfin, si une atélectasie complète du poumon gauche a été révélée par la radio thoracique pratiquée le 6 mars 2019 à son admission aux urgences du centre hospitalier de Périgueux, il n'est pas établi que cette condition existait et aurait pu être diagnostiquée par l'équipe soignante de l'EHPAD entre le 18 février et le 6 mars 2019, avant son transfert aux urgences. Au contraire, il résulte de l'instruction que ce transfert a été décidé par l'équipe soignante de l'EHPAD en raison d'une aggravation de l'état de Mme G, qui a présenté le 6 mars une défaillance respiratoire avec polypnée. Dès lors, les requérants ne sont pas fondés à soutenir que le centre hospitalier de Périgueux aurait commis un retard de diagnostic.
12. En deuxième lieu, aux termes de l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". L'article L. 1111-4, alinéa 6 du même code dispose que : " Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical ". Aux termes de l'article R. 4127-37-2 du même code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou une personne faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou de la personne chargée de la mesure, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ".
13. D'une part, il résulte de l'instruction que la procédure de LATA mise en œuvre à compter de l'admission de Mme G au sein de l'unité de soins palliatifs du centre hospitalier de Périgueux le 19 mars 2019, a été initiée le 6 mars 2019 par l'équipe médicale du service des urgences du centre hospitalier. Il n'est pas contesté que le 6 mars 2019, la famille de Mme G a été informée par ce service du diagnostic et de l'engagement du pronostic vital de Mme G et de la procédure collégiale en vue d'une LATA. Il résulte également de l'instruction que M. E G, fils et tuteur légal de Mme G, a de nouveau été consulté par téléphone le lendemain par le service de médecine interne pour s'assurer de sa compréhension du pronostic péjoratif de Mme G et du protocole de LATA envisagé. Il résulte enfin de l'instruction qu'une réunion s'est tenue le 13 mars 2019 en présence de la famille de Mme G, dont M. E G, et de l'équipe mobile d'accompagnement et de soins palliatifs (EMASP) du centre hospitalier, au cours de laquelle, selon les pièces produites et notamment les observations de l'EMASP, ont été abordés les motifs de la décision de LATA, sa nature et ses implications pour Mme G. Si les requérants soutiennent qu'ils n'ont pas été informés de la nature et des motifs de la décision de LATA lors de cette réunion, ils n'apportent aucun élément de nature à contredire les observations et le compte-rendu de l'EMASP, qui indique au contraire que la famille a donné son accord. En outre, selon les observations de l'unité de soins palliatifs que Mme G a intégrée le 19 mars 2019, un médecin et une infirmière du service se sont entretenus avec M. E G et sa sœur les 21 et 22 mars 2019 pour les tenir informés de la situation et de l'évolution du protocole de LATA mis en œuvre. S'il est constant qu'à compter du 23 mars 2019, M. E G a fait part de son refus d'accepter la situation et remis en cause le protocole de LATA, il résulte de ce qui précède que, entre le 6 et le 19 mars 2019, les différentes équipes médicales du centre hospitalier (urgences, médecine interne et soins palliatifs) ont à plusieurs reprises consulté et informé la famille de Mme G, dont M. E G à la fois de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale et de la décision de LATA prise à l'issue de cette procédure, dont ils ont eu connaissance au moins six jours avant sa mise en œuvre le 19 mars 2019. Dès lors, les requérants ne sont pas fondés à soutenir qu'ils n'auraient pas été informés de la procédure de LATA.
14. D'autre part, le dossier médical de Mme G fait état, dans les observations consignées par le service des urgences le 6 mars 2019, de ce qu'ont été consultés, pour initier la procédure collégiale de LATA, deux médecins du centre hospitalier, un urgentiste et un pneumologue extérieur au service conformément aux prescriptions de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique. Si les requérants contestent la mention au dossier médical de ce que le médecin traitant de Mme G aurait été consulté, au motif que celle-ci n'en avait pas, il ne résulte pas des dispositions précitées que cette consultation était obligatoire. Dans ces conditions, les requérants n'établissent pas que le centre hospitalier aurait commis une faute dans la mise en œuvre de la procédure de LATA.
15. En troisième lieu, il résulte de l'instruction et notamment du dossier médical de Mme G que son transfert le 25 mars 2019 de l'unité de soins palliatifs à l'EHPAD a été réalisé à la demande de sa famille, qui remettait en cause la décision de prise en charge palliative. Il ne ressort pas du dossier médical que ce transfert, n'aurait pas été réalisé dans les règles de l'art, ce que confirme le rapport du 29 juin 2021 qui ne conclut à aucune anomalie dans le fonctionnement des services. Enfin, il ne résulte pas de l'instruction que le protocole de LATA mis en œuvre ait impliqué la sédation profonde et continue de Mme G, le midazolam n'ayant été administré qu'en tant qu'anxiolytique et non comme sédatif. Dès lors, les requérants ne sont pas fondés à soutenir que le centre hospitalier de Périgueux aurait commis une faute dans le transfert de Mme G le 25 mars 2019.
16. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions des consorts G et de la caisse primaire d'assurance maladie doivent être rejetées.
Sur les frais liés à l'instance :
17. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le centre hospitalier de Périgueux, qui n'a pas la qualité de partie perdante, verse aux consorts G une somme au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens.
18. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge des consorts G une somme au titre des frais exposés par le centre hospitalier de Périgueux et non compris dans les dépens.
D E C I D E :
Article 1er : La requête des consorts G est rejetée.
Article 2 : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées sont rejetées.
Article 3 : Les conclusions présentées par le centre hospitalier de Périgueux sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 4 : Le présent jugement sera notifié à M. E G, désigné en qualité de représentant unique, à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées, au centre hospitalier de Périgueux et à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
Délibéré après l'audience du 10 septembre 2024 2024, à laquelle siégeaient :
Mme Chauvin, présidente,
Mme Champenois, première conseillère,
Mme Lorrain Mabillon, conseillère.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 24 septembre 2024.
La rapporteure,
A. LORRAIN MABILLON La présidente,
A. CHAUVIN
La greffière,
C. JANIN
La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
Pour expédition conforme,
La greffière,