Vu la procédure suivante :
Par une requête enregistrée le 11 avril 2023, complétée le 12 avril 2023, Mme F K, représentée par Me Gallo, demande au juge des référés, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
1°) de suspendre l'exécution de la décision d'arrêt des soins délivrés à sa mère, Mme D J, prise le 6 avril 2023 par le médecin en charge de cette dernière, exerçant à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil (Val-de-Marne) jusqu'à ce qu'il soit statué sur la requête, après réalisation de l'expertise médicale sollicitée ;
2°) de suspendre également l'exécution de la décision de limitation des traitements prise par le même médecin ;
3°) d'enjoindre à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) de reprendre et de poursuivre les soins de sa mère ;
4°) d'enjoindre à l'AP-HP de lui communiquer l'entier dossier médical de sa mère y compris la décision de limitation des traitements et la décision d'arrêt des soins du 6 avril 2023 ;
5°) de désigner tels médecins, neurologues, et spécialistes des questions éthiques qu'il lui plaira afin d'examiner, à l'issue d'un délai de quatre mois, Mme D J et de décrire l'état de la patiente, en particulier l'état neurologique, les traitements dont elle bénéficie et leur objectif thérapeutique et donner un avis précisant dans quelle mesure les soins prodigués relèvent aujourd'hui du respect du droit à la vie ou de l'obstination déraisonnable ;
6°) dire que les frais d'expertise seront à la charge du Trésor Public ;
7°) de mettre à la charge de l'AP-HP une somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Mme K indique que sa mère, qui est résidente en Guyane, y était soignée pour un diabète et une hypertension. Après qu'un abcès soit apparu au niveau du cou, elle s'est plainte de douleurs très importantes à la colonne vertébrale. N'étant pas suivie correctement en Guyane, elle a pris alors la décision de la faire rapatrier en métropole pour qu'elle soit soignée dans un hôpital parisien. Lors de ce rapatriement, Mme D J a été victime, le 11 février 2023, d'un coma diabétique survenu dans l'avion. Elle a été réanimée par les services d'urgence de l'aéroport d'Orly et transférée au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges (Val-de-Marne) où lui a été diagnostiquée une méningite. Elle a alors été transférée à l'hôpital Henri-Mondor où son état de santé s'est aggravé. Le 24 février 2023, les examens réalisés ont permis de constater une majoration de la spondylodiscite C4-C5 avec œdème des plateaux vertébraux et abcès péridural avec une apparition de spondylodiscite T9-T10 avec une importante lyse osseuse du corps vertébral de T9. Elle a ensuite été transférée au service d'infectiologie de l'hôpital, qui ne comprend pas de médecin de nuit. Dans la nuit du 24 février, elle a subi un arrêt cardiorespiratoire avec un arrêt de cinq à dix minutes du flux sanguin vers le cerveau et un flux de basse intensité de dix-sept minutes. Elle a alors été transférée en service de réanimation. L'encéphalogramme effectué le 26 février a détecté une encéphalopathie post-anoxique très sévère. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de son cerveau réalisée le 7 mars 2023 ainsi que celle du 21 mars 2023 ont mis en évidence l'apparition d'un œdème vasogénique de la substance blanche sous corticale de façon bilatérale, en occipital pariétal, péri-ventriculaire en périphérie des carrefours ventriculaires et dans une moindre mesure en frontal. Elle a été transférée le 26 mars 2023 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris pour un bilan sur trois jours qui a conclu à un état de vigilance fluctuant, sans signe de conscience clinique avec un " Glasgow entre 3 et 6 en faveur d'un état végétatif persistant ". C'est dans ces conditions que, par une décision du 6 avril 2023, l'équipe de réanimation de l'hôpital Henri-Mondor l'a informée qu'une décision d'arrêt des soins avait été prise et serait appliquée à compter du 12 avril 2023 à 14 heures.
Elle soutient que :
- la condition d'urgence est satisfaite dès lors que la décision contestée menace directement la vie de sa mère, Mme D J, et qu'elle porte une atteinte à son droit à la vie qui est une liberté fondamentale ;
- la décision contestée est entachée d'un vice de procédure dès lors que la procédure collégiale d'arrêt de soins n'a pas été régulièrement suivie. En effet, alors que sa mère est hors d'état d'exprimer sa volonté, elle n'a jamais été entendue et reçue aucune information d'ordre médical en sa qualité de fille aînée de la patiente et de personne de confiance ;
- l'aggravation de l'état médical de sa mère est manifestement imputable à un défaut de surveillance au sein de l'hôpital Henri-Mondor ;
- la décision en litige a été prise prématurément et est susceptible de porter une atteinte grave imminente et définitive au droit à la vie de sa mère alors qu'elle a constaté un contact direct avec cette dernière qui ouvre les yeux quand on lui parle, réagit à l'appel de son prénom, pleure à l'annonce d'une naissance, s'étire et est capable de soutenir un contact visuel direct.
Par un mémoire en défense enregistré le 13 avril 2023, l'Assistance Publique-hôpitaux de Paris, représentée par son directeur général, conclut au rejet de la requête.
Elle soutient que la procédure collégiale a été régulièrement suivie et que la poursuite des soins de Mme D J relève de l'obstination déraisonnable.
Vu
- la décision contestée,
- les autres pièces du dossier.
Vu
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative.
En application du 3ème alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, la présidente du tribunal administratif de Melun a décidé que la présente affaire serait jugée par une formation composée de trois magistrats.
Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, Mme K, et, d'autre part, l'Assistance publique-hôpitaux de Paris.
Ont été entendus lors de l'audience publique du 13 avril 2023 à 11h30, en présence de Mme Do Novo, greffière d'audience :
- les observations de Me Gallo, représentant Mme K, qui reprend l'exposé des faits contenus dans ses écritures et souligne, en outre, après avoir rappelé les faits, que suite à l'arrêt cardiorespiratoire dont a été victime Mme D J dans la nuit du 24 au 25 février 2023 qui s'est traduit par un flux sanguin interrompu pendant 5 à 10 minutes, l'équipe du service de réanimation, alors même qu'elle a retrouvé des lésions cérébrales, a néanmoins constaté également des signes encourageants. La décision de limitation des traitements a été prise au mois de mars 2023. Elle a alors été transférée à la Pitié-Salpêtrière pour un bilan qui a rendu un pronostic sombre avec un entretien de restitution qui n'a pas été effectué. La décision d'arrêt des soins a été prise le 6 avril 2023 sans que la famille ait été préalablement consultée. La décision d'arrêté les soins est prématurée dès lors que le délai entre l'arrêt cardiorespiratoire et la décision d'arrêter les soins est insuffisant pour apprécier l'état de santé de sa mère, un temps plus long étant en général observé pour prendre une telle décision. Le doute est renforcé par le constat d'une interaction avec la malade qui manifeste des réactions lorsque lui sont données des informations personnelles. L'avis des proches doit être pris en compte. Il convient de lever les doutes en ordonnant une expertise. La décision d'arrêt des soins doit tenir compte des éléments médicaux et non-médicaux, ce qui n'apparaît pas à la lecture de la décision contestée du 6 avril 2023 ;
- les observations de Mme H, représentant l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), qui précise que Mme D J a plusieurs enfants. Elle soutient que la requérante, qui n'a pas été désignée personne de confiance, est néanmoins intervenue dans la procédure en qualité de personne référente comme les autres membres de la famille, lesquels ne s'associent pas à la requête. La décision du 6 avril 2023 a été prise après que la procédure prévue par la loi ait été scrupuleusement respectée ; notamment, elle est intervenue après qu'un avis a été émis, lequel apparaît dans le dossier médical informatisé, qui est une impression écran. Si l'AP-HP ne s'oppose pas à une expertise, l'équipe médicale avait néanmoins fait appel, avant de prendre sa décision, à une équipe spécialisée ;
- les observations du professeur de M, de l'hôpital Henri-Mondor, qui fait valoir que la décision à prendre eu égard à l'état de santé présenté par Mme D J n'était pas facile pour l'ensemble de l'équipe médicale et que la requérante a bien été informée du dossier médical. Il précise, en outre, que la décision contestée a été prise dans un contexte particulier de pronostic neurologique à la suite d'un arrêt cardiaque. L'évaluation à faire est très complexe dès lors qu'elle doit faire intervenir une démarche éthique, le suivi des recommandations internationales et la collégialité ainsi que prendre en compte le temps. En l'espèce, après une démarche clinique et une évaluation neurologique, il a été constaté un état de coma profond sans aucune manifestation et réponse aux stimulations. Dans ce type de cas, alors même que la patiente peut manifester quelques " réactions ", il n'existe pas de réponses adaptées lesquelles ne peuvent être appréciées qu'en faisant appel à des imageries complémentaires ou à des examens fonctionnels. Un examen complémentaire a montré que le cerveau avait subi des dégâts importants. Si, d'une manière générale, l'état de santé peut évoluer dans le temps, dans le cas des arrêts cardiovasculaires, l'évaluation est réalisée entre trois et cinq jours plus tard, voir sept jours, de sorte qu'en l'espèce, elle ne peut être regardée comme prématurée puisqu'elle est intervenu six semaines plus tard. La démarche médico-légale qui a été suivie a strictement respectée la loi. En particulier, en l'absence de possibilité de nouer une discussion avec sa mère, la requérante a été vue à de multiples reprises en entretien et une discussion a été engagée. S'il n'est pas opposé à ce qu'une expertise complémentaire soit ordonnée, on peut s'interroger sur l'utilité d'une telle mesure alors que la patiente avait été dirigée, avant que la décision ne soit prise, vers un centre spécialisé, à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière, qui a conclu à un pronostic " très sombre ". Dans ces conditions, il est illusoire de croire qu'une autre expertise aboutira à une conclusion différente. Les cas d'amélioration rapportés par la requérante ne sont pas significatifs et topiques. La poursuite des soins relève de l'obstination déraisonnable dès lors que la malade est dans l'incapacité de pouvoir respirer toute seule.
- les observations complémentaires de Me Gallo, qui maintient qu'il est nécessaire de disposer d'un temps plus long pour pouvoir se prononcer sur l'évolution de l'état de santé de la patiente dès lors que dans des cas similaires, une évolution favorable a pu être constatée. Il faut avoir la certitude qu'il n'y aura aucune évolution favorable. Alors que l'avis émis par la famille n'est pas un avis comme les autres et que la malade n'a pas laissé de directives anticipées, il n'y a eu, en l'espèce, aucune collaboration avec l'équipe soignante ;
- les observations de Mme K qui rappelle que sa mère, lorsqu'elle a fait son arrêt cardiaque, avait été transférée au service d'infectiologie où il n'y avait aucune surveillance. Elle soutient que sa mère étant déjà sortie de trois comas successifs, toute la famille qui s'associe à sa démarche pense qu'elle va s'en sortir. Des informations ont été demandées en vain à l'hôpital et il n'y a eu aucun retour des réunions ni aucune préparation à la décision du 6 avril 2023. Elle voit sa mère réagir à certaines informations et à certains bruits. Il faut lui donner une chance pour que son état s'améliore. Elle est bien la personne référente dès lors qu'elle est la fille aînée et que sa famille la soutient ;
- les observations complémentaires du professeur de M, qui fait valoir que l'arrêt cardiaque a été soudain et dramatique. Si la malade a été transférée du service de réanimation vers le service d'infectiologie, c'est en raison du fait qu'elle n'était plus ventilée artificiellement depuis trois jours et que le coma post-anoxique avait été correctement pris en charge.
Par une note en délibéré enregistrée le 13 avril 2023, Mme F K, représentée par Me Gallo, conclut aux mêmes fins.
Considérant ce qui suit :
1. Par une décision du 6 avril 2023, le service de médecine intensive et de réanimation de l'hôpital Henri-Mondor de Créteil (Val-de-Marne), qui relève de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), a décidé d'arrêter, à compter du 12 avril 2023, les thérapeutiques actives dont bénéficiait Mme D J à la suite d'un arrêt cardio-respiratoire survenu le 25 février 2023 et qui a provoqué un état coma post-anoxique sévère. Par une requête enregistrée le 11 avril 2023, Mme F K, fille de la malade, demande au juge des référés d'ordonner, sur le fondement de l'article 521-2 du code de justice administrative, la suspension de cette décision et de désigner des experts pour notamment donner un avis précisant dans quelle mesure les soins prodigués relèvent aujourd'hui du respect du droit à la vie ou de l'obstination déraisonnable.
Sur l'office du juge des référés statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
2. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ". Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du même code par des mesures qui présentent un caractère provisoire le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.
3. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, qui sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
Sur le cadre juridique du litige :
4. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".
5. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du ce code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes du quatrième alinéa de l'article L. 1110-5-2 du même code : " () Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-2, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. () ". Aux termes du sixième alinéa de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ".
6. Aux termes de l'article L. 1111-6 du même code : " Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment. Si le patient le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, ou dans un hôpital des armées ou à l'Institution nationale des invalides, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues au présent article. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le patient n'en dispose autrement. Dans le cadre du suivi de son patient, le médecin traitant s'assure que celui-ci est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance et, le cas échéant, l'invite à procéder à une telle désignation. () ".
7. Par ailleurs, l'article L. 1111-11 du même code dispose que : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. / À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle les rédige. / Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. () ".
8. Enfin, selon l'article R. 4127-37-2 du même code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile./ Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou une personne faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou de la personne chargée de la mesure, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ".
9. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.
10. Pour l'application de ces dispositions, la ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.
11. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge du patient doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique.
Sur les circonstances du litige :
12. En premier lieu, si la requérante soutient qu'elle est la personne de confiance de sa mère, Mme D J, qui est hors d'état d'exprimer sa volonté, elle n'apporte aucun élément permettant d'établir qu'elle a été désignée comme telle dans les conditions prévues par l'article L. 1111-6 du code de la santé publique alors que, de plus, ainsi qu'elle l'a précisé au cours de l'audience publique, sa mère, n'a pas fait connaître ses directives anticipées. Toutefois, il résulte des pièces médicales produites par l'Assistance Publique-hôpitaux de Paris qu'elle est intervenue auprès de l'équipe médicale comme " référente ". Dans ces circonstances, alors que, de plus, elle est la fille aînée de la malade, dont une partie importante de la famille réside dans le département de la Guyane, elle dispose d'un intérêt pour demander la suspension de la décision en litige.
13. En deuxième lieu, si la requérante soutient que la décision en litige a été prise sans que la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique et dont les modalités sont précisées à l'article R. 4127-37-2 du même code soit régulièrement menée, il résulte de l'instruction et des éléments recueillis au cours de l'audience publique que l'équipe soignante a eu de nombreux échanges avec la requérante, fille de la patiente, ainsi qu'avec d'autres membres de la famille de cette dernière. Si, ainsi, qu'il a été dit au point précédent, Mme D J n'a pas fait connaître ses directives anticipées et n'a pas désigné de personne de confiance dans les conditions prévues par l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, il apparaît que l'équipe soignante s'est efforcée de recueillir auprès des membres de la famille le témoignage de la volonté de la patiente, qui n'a pas pu être établi, et les a consultés, en particulier Mme F K, à l'occasion tant de l'engagement d'une procédure collégiale que de la concertation menée avec les médecins qui y ont été associés. Si la requérante n'a pu avoir directement accès au dossier médical de sa mère, ce que, du reste, n'autorise aucune disposition législative ou réglementaire, il résulte de l'instruction que les éléments débattus dans le cadre de la présente procédure, et qui ont déterminé la décision en litige, ont été portés à la connaissance de la famille et en particulier de la requérante, de façon suffisamment constante, précise et circonstanciée. Dans ces conditions, Mme F K n'est pas fondée à soutenir que la procédure collégiale prévue par les dispositions citées ci-dessus du code de la santé publique n'a pas été menée régulièrement.
14. En troisième lieu, il résulte de l'instruction que Mme D J, rapatriée en France métropolitaine par sa fille le 11 février 2023, a été victime d'un coma diabétique dans l'avion et a été prise en charge par les services d'urgence de l'aéroport d'Orly. Elle a été ensuite transférée au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges (Val-de-Marne) où a été diagnostiquée une suspicion de méningite avec contigüité de spondylodiscite étagée, puis à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil, où son état neurologique s'est dégradé. Maintenue sous oxygénation artificielle jusqu'au 21 février 2023, elle a été transférée le 24 février en service d'infectiologie où elle a présenté, la nuit suivante, un arrêt cardiorespiratoire, sur probable cause hypoxique. Un examen réalisé le 26 février 2023 a mis en évidence un aspect d'encéphalopathie post-anoxique très sévère. Après une période de stabilisation, l'imagerie par résonance magnétique réalisée le 21 mars 2023 a mis en évidence un œdème vasogénique diffus de la substance blanche et des hypersignaux des noyaux gris centraux. Un autre examen effectué le 23 février 2023 a révélé des lésions de spondylodiscite infectieuse des étages C4-C5, T4-T5 et T9-T10. A l'occasion d'un examen clinique effectué le 29 mars 2023 à l'Institut du cerveau et de la moelle épinière de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, il a été constaté que la patiente présentait des yeux fermés spontanément, sous ouverture, aucune motricité spontanée, une ébauche minime de mouvement du bras droit à la stimulation nociceptive, une absence de mouvements oculaires lors de l'ouverture forcée des yeux, des pupilles très peu réactives lorsqu'elles sont rétrécies par action sur le sphincter de l'iris, aucun clignement à la menace, un réflexe cornéen présent et cilio-spinal absent et aucun sursaut au bruit. L'évaluation a conclu à un " état fluctuant qui alterne selon les examens entre un état végétatif VS/UWS et un état comateux ", avec un pronostic neurologique " malheureusement sombre ". Sur la base de ce constat, et après concertation avec les membres de l'équipe de soins et plusieurs échanges avec les membres de la famille, le médecin en charge de la patiente, relevant du service de médecine intensive et de réanimation de l'hôpital Henri-Mondor, a décidé l'arrêt, à compter du 12 avril 2023, des thérapeutiques actives dont bénéficiait la malade.
15. Si le constat fait par l'équipe soignante semble montrer qu'il n'existe aucune perspective raisonnable d'amélioration ni de projet de soins de long terme, il résulte des éléments recueillis à l'audience que la fille de la patiente, qui va la voir quotidiennement, se dit, en revanche, convaincue d'avoir un contact direct avec sa mère qui réagit à différents stimuli, en ouvrant, par exemple, les yeux ou en ayant perçu des réactions de sa part à l'appel de son prénom ou à l'annonce d'une naissance dans sa famille. L'équipe soignante estime cependant, en se fondant sur des éléments médicaux circonstanciés, de nombreux examens et l'avis d'un service de neuro-réanimation relevant d'un autre hôpital, que ces réactions sont de simples " reflexes " sans lien avec une activité cérébrale, et qu'elles ne peuvent conduire à conclure à la possibilité pour celle-ci de retrouver à terme un réveil et une reprise de relations permettant d'envisager un projet de soins en dehors d'un service de réanimation.
16. Compte tenu des éléments relevés ci-dessus et eu égard à la durée de cinq semaines s'étant écoulée depuis l'arrêt cardio-respiratoire, au jeune âge relatif de la malade ainsi que de la position de sa fille, et potentiellement d'une partie de sa famille, qui estime qu'une décision d'arrêt de soins serait trop précoce, à laquelle comme il a été dit une attention particulière doit être portée, il apparaît nécessaire, avant de statuer de manière définitive sur le bien-fondé de la décision d'arrêt des traitements au titre du refus de l'obstination déraisonnable, de suspendre l'exécution de cette décision pour un délai d'observation d'un mois. A l'issue de ce délai, un rapport devra être remis sur ce point par un collège d'experts afin de décrire l'état clinique actuel de Mme D J, de se prononcer sur le caractère irréversible de ses lésions cérébrales et sur le pronostic clinique, de déterminer si la patiente est consciente, si elle est susceptible de percevoir la douleur et dans quelle mesure un code de communication est susceptible d'être mis en place avec elle au stade présent ou dans l'avenir.
17. L'exécution de la décision du 6 avril 2023 d'arrêt des traitements est suspendue jusqu'à ce que le juge des référés se soit prononcé, une fois passé le délai et rapportés les constats mentionnés au point précédent.
18. Les dispositions des articles R. 621-12 et R. 621-13 du code de justice administrative font obstacle à ce que la formation de jugement qui ordonne une expertise se prononce sur la prise en charge des frais de l'expertise. Par suite, les conclusions de la requérante tendant à ce qu'il soit prescrit que les frais d'expertise seront à la charge du Trésor Public ne peuvent, en tout état de cause, qu'être rejetées.
19. Tous droits et moyens des parties sur lesquels il n'est pas expressément statué par la présente ordonnance sont réservés jusqu'en fin d'instance.
O R D O N N E :
Article 1er : La décision du 6 avril 2023 d'arrêt des soins apportés à Mme D J est suspendue jusqu'à ce qu'il soit statué définitivement sur la requête.
Article 2 : Avant de statuer sur la requête, il sera procédé, à l'issue d'un délai d'un mois à compter de la notification de la présente ordonnance, par un collège de médecins désigné par la présidente du tribunal à une expertise contradictoire sur les éléments mentionnés au point 16.
Article 3 : Le collège d'experts devra procéder, à l'issue du délai d'observation d'un mois, à l'examen de Mme D J, rencontrer l'équipe médicale, le personnel soignant en charge de celle-ci ainsi que les membres de sa famille et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Il pourra consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative et rendra son rapport au plus tard dans un délai de sept jours.
Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme F K ainsi qu'à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris.
Délibéré à l'issue de l'audience du 13 avril 2023 où siégeaient : M. Michel Aymard, vice-président, présidant, M. C I et M. G E, vice-présidents, juges des référés.
Le juge des référés, Le juge des référés, Le juge des référés,
A : M. B A : M. L : T. E
La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé, en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
Pour expédition conforme,
La greffière,