COUR D'APPEL D'ORLÉANS
CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
[H] [X] [K]
CPAM D'INDRE ET LOIRE
EXPÉDITION à :
MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS
ARRÊT DU : 08 NOVEMBRE 2022
Minute n°478/2022
N° RG 20/01551 - N° Portalis DBVN-V-B7E-GGAC
Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 24 Juillet 2020
ENTRE
APPELANTE :
CPAM D'INDRE ET LOIRE
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée par Mme [T] [S], en vertu d'un pouvoir spécial
D'UNE PART,
ET
INTIMÉ :
Monsieur [H] [X] [K]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparant en personne
PARTIE AVISÉE :
MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
[Adresse 2]
[Localité 4]
Non comparant, ni représenté
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 SEPTEMBRE 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, chargé du rapport.
Lors du délibéré :
Madame Sophie GRALL, Président de chambre,
Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,
Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller
Greffier :
Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
DÉBATS :
A l'audience publique le 13 SEPTEMBRE 2022.
ARRÊT :
- Contradictoire, avant dire droit.
- Prononcé le 08 NOVEMBRE 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- Signé par Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire.
*
M. [H] [X] [K] s'est trouvé en arrêt du travail à compter du 1er avril 2019.
Après avoir adressé à celui-ci une convocation pour le service médical le 19 août 2019 afin de déterminer si son arrêt de travail était médicalement justifié, la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire lui a indiqué, par courrier du 2 septembre 2019, ne 'plus poursuivre le versement de vos indemnités journalières à compter du 19 août 2019. En effet, vous ne vous êtes pas présenté à la convocation du 19 août 2019 et vous n'avez pas justifié votre absence'.
Une nouvelle convocation lui a été adressée pour le 23 septembre 2019, laquelle n'a pas plus été honorée, de sorte que la fin du versement des indemnités journalières au 19 août 2019 a été maintenue par la caisse.
Par requête du 22 novembre 2019, M. [H] [X] [K] a saisi le Pôle social du tribunal de grande instance de Tours d'un recours à l'encontre de la décision rendue le 29 octobre 2019 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire rejetant sa contestation de l'arrêt du paiement de ses indemnités journalières à compter du 19 août 2019.
Le tribunal de grande instance est devenu le tribunal judiciaire à compter du 1er janvier 2020.
Par jugement du 24 juillet 2020 notifié le 27 juillet 2020, le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours a :
Vu les dispositions de l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale,
- déclaré le recours de M. [H] [X] [K] recevable et bien fondé,
- annulé la décision rendue le 29 octobre 2019 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire,
- ordonné à la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire de procéder au versement des indemnités journalières dues à M. [H] [X] [K] pour la période allant du 19 août 2019 jusqu'à sa reprise de travail à temps complet,
- condamné la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire aux entiers dépens de la présente instance.
Suivant déclaration enregistrée au greffe le 14 août 2020, la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire a interjeté appel de ce jugement.
Dans ses conclusions visées par le greffe le 13 septembre 2022 et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre-et-Loire demande à la Cour de :
- déclarer son appel recevable et bien fondé,
- infirmer la décision entreprise,
Statuant à nouveau,
A titre principal,
- débouter M. [H] [X] [K] de l'ensemble de ses demandes,
- confirmer le refus de versement d'indemnités journalières à M. [H] [X] [K] à compter du 19 août 2019,
A titre subsidiaire,
- ordonner une expertise médicale selon les modalités de l'ancien article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale,
A titre infiniment subsidiaire,
- ordonner avant dire droit une expertise médicale judiciaire et nommer un expert avec mission de se prononcer sur la justification médicale de l'arrêt de travail de M. [H] [X] [K] à la date du 19 août 2019,
En tout état de cause,
- condamner M. [H] [X] [K] aux dépens.
A l'audience du 13 septembre 2022, M. [H] [X] [K] a sollicité la confirmation du jugement entrepris et subsidiairement ne s'est pas opposé à l'expertise proposée par la caisse.
MOTIFS
En application de l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, le service de l'indemnité journalière est subordonné notamment à l'obligation pour le bénéficiaire de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2. A défaut de respecter cette obligation, le versement des indemnités journalières peut être suspendu.
Il ressort des débats que M. [H] [X] [K] a été convoqué au service médical de la caisse via son compte Ameli dont il a accepté les conditions générales d'utilisation lesquelles prévoient qu'en créant son compte, l'assuré accepte de ne plus recevoir ses relevés de prestations par courrier postal au profit d'une consultation exclusivement en ligne et qu'en renseignant et confirmant son email, l'assuré accepte de recevoir, dans la messagerie du compte Ameli, tout ou partie des courriers et messages de l'assurance maladie, ce dont M. [H] [X] [K] n'avait pas pleinement pris conscience.
Il ne peut donc être retenu à l'encontre de la caisse primaire d'assurance maladie l'absence de convocation de M. [H] [X] [K] au service médical pour ordonner à celle-ci le versement des indemnités journalières à compter du 19 août 2019. Il reste par ailleurs que le contrôle médical n'a pas eu lieu et qu'il convient d'y procéder pour assurer le service de l'indemnité journalière conformément à l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale.
S'agissant d'un litige d'ordre médical relatif à l'état de santé de l'assuré, introduit avant le 1er janvier 2022, la procédure d'expertise médicale technique prévue par l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige sera mise en oeuvre à la diligence de la caisse, ainsi que celle-ci l'a préconisé, dans les conditions définies au présent dispositif.
PAR CES MOTIFS:
Avant dire droit,
Ordonne une expertise médicale technique à l'effet de, après communication par les parties de tous documents et informations d'ordre médical nécessaires à l'accomplissement de sa mission:
- dire, de façon motivée, si l'arrêt de travail de M. [H] [X] [K] était médicalement justifié à compter du 19 août 2019 et jusqu'à sa reprise de travail à temps complet,
- fournir toutes précisions et tout élément utile à la solution du présent litige ;
Dit que le médecin-expert sera désigné et accomplira sa mission dans les conditions fixées aux articles R. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale alors en vigueur ;
Renvoie l'affaire à l'audience de la chambre de sécurité sociale de la Cour d'appel d'Orléans du mardi 21 mars 2023 à 14 h ;
Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties d'avoir à y comparaître ou à s'y faire représenter,
Réserve les demandes et les dépens.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,