AFFAIRE : N° RG 20/01566
N° Portalis DBVC-V-B7E-GSKV
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 29 Juillet 2020 - RG n° 18/00545
COUR D'APPEL DE CAEN
Chambre sociale section 3
ARRET DU 17 NOVEMBRE 2022
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE
[Adresse 5]
[Localité 2]
Représentée par Mme DESLANDES, mandatée
INTIME :
Monsieur [R] [Z]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparant en personne
DEBATS : A l'audience publique du 08 septembre 2022, tenue par Mme CHAUX, Président de chambre, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré
GREFFIER : Mme GOULARD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
ARRET prononcé publiquement le 17 novembre 2022 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche d'un jugement rendu le 29 juillet 2020 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à M. [R] [Z].
FAITS et PROCEDURE
M. [R] [Z], alors salarié de la SA [4], s'est vu prescrire par certificat médical initial du 18 novembre 2017 puis par certificats de prolongation des 29 décembre 2017, 30 janvier 2018 et 30 mars 2018, des arrêts de travail jusqu'au 31 mai 2018, pour un état anxiodépressif réactionnel.
Par courrier du 27 avril 2018, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche (la caisse) a notifié à M. [Z], pour la période du 26 novembre 2017 au 18 avril 2018, un versement injustifié d'indemnités journalières pour un montant total de 5 883, 84 euros.
L'assuré a donc saisi la commission de recours amiable d'une contestation puis, celle-ci ayant rendu une décision de rejet le 22 octobre 2018, M. [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche le 17 décembre 2018.
Par jugement du 29 juillet 2020, le tribunal judiciaire de Coutances, auquel le contentieux de la sécurité sociale a été transféré à compter du 1er janvier 2019, a :
- déclaré M. [R] [Z] recevable et bien fondé en ses demandes,
- dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche a suspendu à tort le versement des indemnités à compter du 18 avril 2018 et réclamé à tort le remboursement de la somme de 5 883, 84 euros,
- condamné la caisse aux entiers dépens,
- dit n'y avoir lieu à exécution provisoire.
Par lettre recommandée adressée au greffe le 18 août 2020, la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche a interjeté appel de cette décision.
Dans ses écritures transmises le 1er juillet 2022 et soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse sollicite :
- que le jugement déféré soit infirmé en toutes ses dispositions,
- qu'il soit constaté que M. [Z] a repris son activité de driver en l'absence d'autorisation de la part de son médecin prescripteur,
- qu'il soit jugé que c'est à bon droit que la caisse a suspendu le versement des indemnités journalières pour la période du 18 novembre 2017 au 31 mai 2018,
- que soit confirmé l'indu de 5 883, 84 euros de M. [Z] au titre des indemnités journalières versées à tort,
- que M. [Z] soit débouté de toutes ses demandes.
Dans son courrier produit contradictoirement et repris oralement à l'audience, M. [Z] sollicite la confirmation du jugement entrepris, soulignant que l'activité de driver n'est exercée qu'en amateur, sans rémunération et sur les conseils de son médecin traitant, dans un but thérapeutique, son arrêt de travail étant dû à une dépression.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures et aux pièces déposées et soutenues à l'audience.
MOTIVATION
L'article L.321-1 5° du code de la sécurité sociale prévoit que l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.
Selon l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, le service des indemnités journalières est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
- d'observer les prescriptions du praticien,
- de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical,
- de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute autorité de santé,
- de s'abstenir de toute activité non autorisée,
- d'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant la fin de l'arrêt de travail.
Il est constant que l'interdiction faite à l'assuré de se livrer à une activité non autorisée pendant son arrêt de travail s'entend rigoureusement en ce qu'elle concerne non seulement l'activité professionnelle mais également les activités domestiques ou de loisirs, peu important, au sens de l'article précité, que l'activité pratiquée soit ou non rémunérée.
L'autorisation du médecin doit en outre être expresse et préalable, étant précisé qu'il n'existe pas d'autorisation implicite en la matière et qu'elle ne peut, notamment, résulter de la prescription de sorties libres durant la période d'arrêt de travail.
En l'espèce, il résulte des débats que le docteur [K] [G], médecin traitant de M. [R] [Z], lui a prescrit, par certificats médicaux des 18 novembre 2017, 29 décembre 2017, 30 janvier 2018 et 30 mars 2018, des arrêts de travail pour la période du 18 novembre 2017 au 31 mai 2018.
Il est également établi que l'assuré a , entre le 26 novembre 2017 et le 18 avril 2018, participé à plusieurs reprises à des courses équestres en qualité de driver, bénévolement, à titre de loisir.
Or, le docteur [K] [G], médecin traitant de M. [Z], n'a pas mentionné expressément, sur les certificats médicaux ci-dessus visés, l'autorisation de pratiquer ladite activité de driver.
Le courrier rédigé le 16 novembre 2018, soit a posteriori par le docteur [G], qui insiste sur le caractère thérapeutique de cette activité, n'établit pas l'existence de l'autorisation exigée par l'article L 323-6 du code de la sécurité sociale, qui doit être préalable.
Le simple fait que les certificats médicaux fassent mention de sorties autorisées sans restriction d'horaires est insuffisant, l'autorisation ci-dessus visée devant également être expresse.
Il résulte de l'ensemble de ces éléments que M. [Z], dont la bonne foi n'est pas mise en cause, ne rapporte pas la preuve d'une autorisation expresse et préalable d'exercer l'activité de loisir de driver, son médecin traitant ayant omis de porter les mentions nécessaires sur les certificats portant arrêt de travail.
Il convient donc d'infirmer le jugement déféré et de dire que c'est à bon droit, en application des dispositions sus visées, que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche a suspendu le versement des indemnités journalières de M. [R] [Z] pour la période, non pas du 18 novembre 2017 au 31 mai 2018 comme le sollicite la caisse , mais du 26 novembre 2017 au 18 avril 2018, tel que mentionné dans le courrier de notification de la caisse en date du 27 avril 2018.
Le montant des sommes réclamées par la caisse n'étant pas contesté, il y a lieu de condamner M. [R] [Z] au paiement de l'indu de 5 883,84 euros, étant précisé qu'il a la faculté de solliciter directement auprès du directeur de la caisse des délais de paiement, la juridiction de céans n'ayant pas compétence pour les lui accorder.
M. [Z], qui succombe, sera condamné aux dépens d'appel et de première instance, le jugement déféré étant également infirmé sur ce dernier point.
PAR CES MOTIFS
La cour,
- Infirme le jugement entrepris,
Statuant à nouveau et y ajoutant,
- Dit que doivent être suspendues les indemnités journalières calculées au profit de M. [R] [Z] pour la période du 26 novembre 2017 au 18 avril 2018,
- Condamne M. [R] [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche la somme de 5 883,84 euros au titre des sommes perçues indûment pour la période du 26 novembre 2017 au 18 avril 2018,
- Déboute M. [R] [Z] de ses demandes,
- Condamne M. [R] [Z] aux entiers dépens de première instance et d'appel.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX