AFFAIRE : N° RG 21/00470
N° Portalis DBVC-V-B7F-GWA5
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de Coutances en date du 20 Janvier 2021 - RG n° 16/00215
COUR D'APPEL DE CAEN
2ème chambre sociale
ARRÊT DU 30 MAI 2024
APPELANTE :
Madame [N] [Y]-[K]
[Adresse 1]
[Localité 4]
Représentée par Me Olivier LEHOUX, avocat au barreau de CAEN
INTIMEE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Manche
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée par Mme [X], mandatée
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 04 avril 2024
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 30 mai 2024 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme ALAIN, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par Mme [N] [Y]- [K] d'un jugement rendu le 20 janvier 2021 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche.
FAITS et PROCEDURE
La caisse primaire d'assurance maladie de la Manche (la caisse) a procédé à un contrôle des soins facturés par Mme [N] [Y] - [K], infirmière libérale exerçant dans le nord Cotentin, sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014.
Par courrier du 2 avril 2015, la caisse a informé Mme [Y] - [K] que lors de ce contrôle, elle avait constaté les anomalies suivantes :
- facturation de nuits non prescrites,
- préparation et distribution de traitements sans troubles psychiatriques du patient,
- facturation de soins compris dans l'AIS3,
- surfacturation d'actes (actes pouvant être réalisés en un seul et même passage).
La c aisse a joint un tableau récapitulatif (le tableau), fixant son préjudice financier à la somme de 23 644, 99 euros et informé Mme [Y]- [K] qu'elle disposait d'un délai d'un mois pour faire valoir ses observations.
Par courrier du 30 avril 2015, Mme [Y]- [K] a transmis ses observations.
Le 24 juin 2015, la caisse lui a notifié un indu, sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, maintenu à la somme de 23 644,99 euros.
Le 21 août 2015, Mme [Y] - [K] l'a contesté devant la commission de recours amiable, laquelle par décision du 17 octobre 2016, a confirmé la décision de la caisse.
Le 19 décembre 2016, Mme [Y]- [K] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche aux fins de contester cette décision.
Par jugement du 20 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Coutances, auquel a été transféré le contentieux de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a :
- dit la demande recevable et partiellement fondée,
- dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie à l'égard de Mme [N] [Y]- [K] d'indus fixés dans leur montant comme suit:
¿ créance [J] : 0
¿ créance [A] : 1 538,55 euros
¿ créance [E] : 3 847,73 euros
¿ créance [V] : 8 821,60 euros
¿ créance [P] : 131,80 euros
¿ créance [Z] : 0
- dit que la facturation des déplacements de nuit dans la limite d'un déplacement quotidien est bien fondée et que la caisse primaire d'assurance maladie est en droit de notifier au titre d'un indu les éventuels seconds déplacements facturés et payés,
- dit que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés,
- débouté les parties de toute autre demande.
Par déclaration du 19 février 2021, Mme [Y]- [K] a interjeté appel de ce jugement.
Par arrêt du 30 mars 2023, la présente cour a :
Avant dire droit sur les demandes des parties,
- ordonné une expertise et désigné pour y procéder Mme [C] - [S] [R], expert près la cour d'appel de Paris, DU en droit expertise et soins, diplôme de management hospitalier, certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmer salle d'opérations, DE d'infirmière [Adresse 2], avec pour mission notamment de :
- se faire remettre, l'entier dossier détenu par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, toutes pièces médicales utiles à l'accomplissement de sa mission, et plus généralement toutes pièces que les parties estimeront utiles de lui remettre,
- en prendre connaissance,
- donner son avis sur le point de savoir si les actes pour lesquels la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche réclame un indu à Mme [Y]- [K], sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014 ayant fait l'objet du contrôle, au titre des patients : Mme [B] [J], M. [L] [A], Mme [D] [Z], Mme [W] [E], Mme [I] [V], M. [O] [P], étaient ou non conformes à l'intérêt du patient et / ou à la prescription et /ou à la NGAP,
- préciser les actes qui n'étaient pas conformes à l'intérêt du patient et / ou à la prescription et/ ou à la NGAP,
- chiffrer la différence de montant entre ce qui a été facturé par Mme [Y] - [K] et ce qui aurait dû l'être,
- fournir tous éléments utiles à la solution du litige,
- dit qu'il appartient à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche de consigner, dans un délai d'un mois à compter de la notification du présent arrêt, la somme de 2 000 euros à valoir sur la rémunération de l'expert, auprès de la régie de la cour,
- renvoyé les parties à l'audience du 23 novembre 2023.
Le rapport d'expertise a été déposé le 1er février 2024.
Par conclusions reçues au greffe le 2 avril 2024, soutenues oralement à l'audience par son conseil, Mme [Y] - [K] demande à la cour de :
- dire son appel recevable et bien fondé en son principe,
- confirmer le jugement de première instance en ce qu'il a dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie à l'égard de Mme [N] [Y] - [K] d'indus fixés dans leur montant comme suit créance [J] = 0 euro
- réformer le jugement déféré en ce qu'il a :
dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie à l'égard de Mme [N] [Y] - [K] d'indus fixés dans leur montant comme suit :
¿ créance [A] : 1 538,55 euros
¿ créance [E] : 3 847,73 euros
¿ créance [V] : 8 821,60 euros
¿ créance [P] : 131,80 euros
¿ créance [Z] : 0
dit que la facturation des déplacements de nuit dans la limite d'un déplacement quotidien est bien fondée et que la caisse primaire d'assurance maladie est en droit de notifier au titre d'un indu les éventuels seconds déplacements facturés et payés,
dit que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés,
débouté les parties de toute autre demande,
Statuant à nouveau,
A titre principal,
- dire qu'il n'est rapporté aucune démonstration quant au manquement personnel de Mme [Y] - [K],
- dire que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche a manqué à son obligation d'information et de vigilance à l'origine des erreurs prétendument commises par Mme [Y] - [K],
- dire en tout état de cause que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche ne justifie pas des sommes indûment payées à Mme [Y] - [K] s'agissant des soins prodigués à Mmes [B] [J], [D] [Z], [W] [E], [I] [V] et MM [M] [P] et [L] [A],
- renvoyer la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche à mieux se pourvoir,
A titre subsidiaire,
- dire Mme [Y] - [K] recevable en sa contestation de principe, et notamment en ce que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche lui a réclamé le 24 juin 2015 un prétendu trop perçu d'actes de soins sur la période comprise entre le 1er décembre 2012 et le 31 décembre 2014 pour un montant total de 23 644,99 euros,
- réduire le montant des sommes indûment payées à Mme [Y]-[K] s'agissant des soins prodigués à Mmes [H] [J], [D] [Z], [W] [E], [I] [V], et MM [M] [P] et [L] [A] à hauteur de 13 913,59 euros,
- dire que les frais de défense de l'organisme social et les dépens de l'instance resteront à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche,
En tout état de cause,
- condamner en conséquence la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche à verser à Mme [N] [Y] - [K] une indemnité de 3000 euros au titre des frais de défense, conformément aux dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Par conclusions du 29 mars 2024, soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse demande à la cour de :
- dire l'appel de Mme [Y] - [K] recevable et bien fondé en son principe,
- rejeter le recours de Mme [Y]- [K],
- confirmer le jugement déféré en ce qu'il a
dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie à l'égard de Mme [N] [Y] - [K] d'indus fixés dans leur montant comme suit:
¿ créance [A] : 1 538,55 euros
¿ créance [E] : 3 847,73 euros
¿ créance [V] : 8 821,60 euros
¿ créance [P] : 131,80 euros
- infirmer le jugement déféré en ce qu'il a dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche ne justifiait à l'égard de Mme [Y] - [K] d'indus fixés dans leur montant comme suit : créance [J] : 0 euro, créancier [Z] : 0 euro,
- juger que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie des sommes indument payées à Mme [Y] - [K] s'agissant des soins prodigués à Mmes [B] [J], [D] [Z], [W] [E], [I] [V], MM [U] [P] et [L] [A],
- juger que l'indu de 23 644, 99 euros était bien justifié tant en son principe qu'en son montant,
- condamner Mme [Y]-[K] au remboursement de la somme de 23 644,99 euros,
- condamner Mme [Y] - [K] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner en conséquence Mme [Y] - [K] aux entiers dépens y compris les frais d'expertise réglés par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche à hauteur de 6208,50 euros.
Il est expressément référé aux écritures des parties pour l'exposé détaillé des moyens qu'elles ont développés à l'appui de leurs prétentions.
SUR CE, LA COUR
Le prestations des infirmiers à domicile ne peuvent être réalisées que dans le cadre des règles qui les organisent, en l'espèce, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP) prévue à l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, lequel prévoit que ' la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé ( ...) à l'exception des prestations mentionnées à l'article L 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle- même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte de la prescription(..)'
Cette nomenclature prévoit les conditions de facturation de l'infirmier libéral et conditionne le remboursement des actes médicaux et des soins. Le professionnel libéral accepte son application lors de son propre conventionnement.
En vertu de l'article 5, sont pris en charge ' les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.'
L'article 10 prévoit la prise en charge de 'l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d'une fiche de surveillance par passage.'
L'article 11 dispose que lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien au cours d'une même séance, l'acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre et le second est noté à 50% .
L'article 14 de la NGAP dispose que le tarif de nuit des actes infirmiers s'applique entre 20 heures et 8 heures.
*
- Sur le manquement de la caisse à ses obligations d'information, de vigilance et du respect du principe du contradictoire allégué par Mme [Y] - [K]
1) sur les conséquences tenant à l'absence d'information quant à la complexité du dispositif légal et réglementaire
Il y a lieu de rappeler que par arrêt du 30 mars 2023, auquel il convient de se référer pour un exposé des motifs, la présente cour a retenu qu'en l'espèce aucun manquement ne pouvait être reproché à la caisse, Mme [Y]-[K] n'établissant pas avoir présenté une demande d'information à la caisse.
2) Sur les conséquences tenant à l'absence de contrôle en amont de l'activité de l'infirmière libérale
Il y a lieu de rappeler que par arrêt du 30 mars 2023, auquel il convient de se référer pour un exposé des motifs, la cour a retenu qu'à bon droit, le tribunal avait jugé que la caisse n'avait pas agi tardivement, qu'aucune faute ne pouvait être retenue contre elle, ayant procédé dans le délai imparti à la vérification a posteriori et que c'est donc à juste titre que le tribunal avait rejeté le moyen tiré du caractère tardif et fautif de la vérification.
3) sur les conséquences tenant à l'absence de preuve suffisante quant au montant de l'indu et l'absence de prise en compte des observations en défense de Mme [K]
Il résulte de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation d'actes, de prestations ou de médicaments figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17 , L 165-1 et aux articles L 162-22-7 et L 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande en répétition de l'indu, la preuve du non- respect des règles de tarification.
Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu réclamé au professionnel de santé, celui-ci doit à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de contrôle .
La production par la caisse d'un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière et précisant pour chacun des actes litigieux le motif, permet d'établir la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien ou à l'établissement de soin d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.
La caisse produit à l'appui de sa demande en restitution d'indu, le détail des prestations pour chacun des patients, des ordonnances et un tableau ( pièce 2) mentionnant pour chaque anomalie, l'identité de l'assuré, la date de la prescription, le nom du prescripteur, le numéro de l'exécutant, le numéro de facture, de lot, l'observation de la caisse (nuits non prescrites donc NR, pas de troubles psychiatriques donc délivrance des médicaments NR, prescription plaquette + inj sc donc cotation AMI 1,5 + AMI 0,5 + IFA + IK , alimentation par sonde et les soins de sonde sont compris dans l'AIS 3 donc les AMI 4 sont en indu) et le montant de l'indu.
Mme [Y] - [K] fait état en défense d'une part, d'éléments tenant à l'état de santé du malade concerné l'ayant contrainte à exécuter la prestation comme elle a estimé devoir le faire, et d'autre part, des attestations des médecins prescripteurs exposant les modalités selon lesquelles les prestations litigieuses devaient être effectuées.
La cour n'étant pas , au vu de ces éléments, en mesure d'apprécier d'une part, si la prestation a été exécutée conformément à la prescription et facturée conformément à la NGAP ni de chiffrer la différence entre ce qui a été facturé et ce qui aurait dû l'être, a ordonné une expertise.
L'expert a déposé son rapport le 1er février 2024.
- Sur l'indu réclamé à Mme [Y] - [K] par la caisse
1.1 - Mme [B] [J]
Il résulte du tableau annexé à la décision d'indu ( le tableau ) que la caisse reproche à Mme [Y] - [K] d'avoir facturé des 'nuits non prescrites donc NR', qui ne devaient pas donner lieu à remboursement.
La caisse fixe le montant de l'indu à la somme de 1592,10 euros.
La caisse vise dans le tableau les ordonnances litigieuses en date des 6 août 2013, 21 août 2013, 3 septembre 2013, 21 novembre 2013 et 21 mai 2014 qu'elle verse aux débats.
Ces ordonnances, à l'exception de celle du 3 septembre 2013, mentionnent: 'glycémie capillaire et injection d'insuline à faire par IDE à domicile matin, midi et soir tous les jours y compris les week ends et jours fériés'.
La caisse expose que Mme [Y] - [K] a facturé à l'assurance maladie les actes prescrits ( injection et contrôle de glycémie), des indemnités de déplacement et des majorations de nuit, que c'est à tort que l'infirmière a facturé les majorations de nuit au cours de la période du 6 août 2013 au 3 juillet 2014, puisque les prescriptions du docteur [F] ne mentionnaient pas d'horaires impératifs à respecter.
Aux termes de l'article 14 de NGAP, dans sa version applicable au litige : ' Lorsque en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des horaires normaux,et, le cas échéant de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures mais ils ne donnent lieu à majoration que si l'appel du praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.
Pour les actes infirmiers répétés, l'article 14 B de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Dès lors en application de la NGAP, qui est d'application stricte, la facturation d'une majoration de nuit n'est possible que si deux conditions sont réunies :
- une prescription médicale initiale établie par le médecin traitant,
- la mention d'une impérieuse nécessité d'un passage de nuit .
Ainsi la prescription de la majoration de nuit relève de la seule appréciation du médecin prescripteur.
En l'espèce, le seul document produit par Mme [Y] -[K] pour justifier des majorations de nuit est le certificat du docteur [F] en date du 23 avril 2015, médecin prescripteur, par lequel celui- ci certifie que l'état de santé de Mme [J] [B] nécessitait 3 injections d'insuline par jour par IDE à domicile (7h, 13h,19 heures).
Cependant, et contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, ce certificat n'a aucune valeur dans la mesure où l'article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.
Les majorations de nuit ne pouvant être facturées à la caisse que sur prescription médicale mentionnant la nécessité impérieuse d'un passage de nuit, la régularisation a posteriori ne peut être considérée comme une prescription médicale au moment de la réalisation des actes et de la facturation.
Dès lors l'indu réclamé par la caisse au titre des ordonnances des 6 août 2013, 21 août 2013, 21 novembre 2013 et 21 mai 2014 est fondé.
En revanche, il doit être relevé que l'ordonnance du 3 septembre 2013, visée par la caisse dans son tableau, prescrit non pas des injections d'insuline mais des pansements : ' faire un pansement de plaie de jambe une fois par jour pendant une semaine puis tous les deux jours jusqu'à guérison par IDE à domicile. '
Aucun élément du dossier ne vient justifier qu'une majoration de nuit aurait été facturée à tort par Mme [Y] - [K] sur cette prescription. .
Il convient donc de déduire l'indu correspondant à cette ordonnance retenu à hauteur de :
64,05 euros x 2 soit 128,10 euros.
Enfin, il est relevé que les experts ont dans leur rapport réintégré un AMI 1 en lien avec l'injection d'insuline.
Ce point ne faisait pas partie de la mission confiée à l'expert, dans la mesure où cette anomalie n'est pas relevée par la caisse dans son tableau joint à la notification d'indu. C'est donc à tort que les experts ont ramené l'indu à la somme de 971, 82 euros.
Dès lors, ce point évoqué par les experts est sans objet dans le cadre de la présente instance.
En conséquence, il convient de fixer le montant de l'indu au titre des ' nuits non prescrites donc non remboursées' à la somme de 1592,10 euros - 128,10 euros = 1464 euros.
Le jugement déféré sera infirmé de ce chef.
1.2 M. [L] [A]
Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [Y] - [K] d'avoir facturé des 'nuits non prescrites donc NR', lesquelles ne devaient pas être remboursées.
La caisse fixe le montant de l'indu à la somme de 1538,55 euros.
La caisse vise, dans ce tableau, les ordonnances litigieuses en date des 25 avril 2013 et 25 avril 2014 qu'elle verse aux débats.
Ces ordonnances mentionnent: ' Par IDE à domicile, passage quotidien pour surveillance dextro et injection d'insuline 2 fois par jour '.
La caisse expose que Mme [Y] - [K] a facturé les actes prescrits, des indemnités de déplacement et des majorations de nuit, que c'est à tort que l'infirmière a facturé les majorations de nuit puisque les prescriptions du docteur [G] - [T] ne mentionnaient pas d'horaires impératifs à respecter.
Aux termes de l'article 14 de NGAP, dans sa version applicable au litige : ' Lorsque en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des horaires normaux, et, le cas échéant de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel du praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.
Pour les actes infirmiers répétés, l'article 14 B de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
Dès lors en application de la NGAP, qui est d'application stricte, la facturation d'une majoration de nuit n'est possible que si deux conditions sont réunies :
- une prescription médicale initiale établie par le médecin traitant,
- la mention d'une impérieuse nécessité d'un passage de nuit .
Ainsi la prescription de la majoration de nuit relève de la seule appréciation du médecin prescripteur.
Dès lors, l'indu réclamé par la caisse au titre des ordonnances des 25 avril 2013 et 25 avril 2014 est, comme l'a retenu le tribunal, fondé .
Il doit être relevé en outre que les experts ont, dans leur rapport, réintégré un AMI 4 en lien avec le pansement d'orteil.
Ce point ne faisait pas partie de la mission confiée à l'expert, dans la mesure où cette anomalie n'est pas relevée par la caisse dans son tableau joint à la notification d'indu.
Dès lors, ce point évoqué par les experts est sans objet dans le cadre de la présente instance.
Il convient donc de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a fixé le montant de l'indu au titre des 'nuits non prescrites donc non remboursées ' concernant M. [A] à la somme de 1538,55 euros.
1.3 Madame [D] [Z]
Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [Y]-[K] un indu fondé sur deux motifs: ' pas de troubles psychiatriques donc délivrance de médicaments NR ( non remboursés )' et
' pas de troubles psychiatriques donc délivrance de médicaments NR et nuits non prescrites donc NR ( non remboursés )' pour un montant de 6543,73 euros.
La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 25 septembre 2012, 23 janvier 2013, 12 mars 2013, 12 avril 2013, 24 avril 2013, 12 septembre 2013, 29 octobre 2013, 30 décembre 2013, 12 mars 2014, 6 mai 2014, 14 mai 2014, 26 août 2014, 11 septembre 2014 et 18 octobre 2014.
La caisse verse aux débats, une ordonnance du 23 août 2012 prescrivant des médicaments à Mme [Z] et une ordonnance du 12 septembre 2013 du docteur [F] mentionnant : ' faire 2 injections d'insuline / jour, délivrance des médicaments 2 fois / jour par IDE à domicile pendant 6 mois.'
Dès lors la cour n'est en mesure d'examiner le bien fondé de la demande d'indu qu'au regard de l'ordonnance du 12 septembre 2013.
La caisse a, à juste titre, retenu que Mme [Y] - [K] avait facturé à tort les majorations de nuit pour les soins dispensés à Mme [Z] au titre de cette ordonnance sur le fondement de l'article 14 de la NGAP.
En outre, s'agissant de la préparation et de la distribution des médicaments, l'article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge des soins infirmiers consistant en l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage et ce, avec obligation d'accord préalable, au - delà du premier mois , par passage.
Force est de constater que la prescription du 12 septembre 2013 ne précise pas que la patiente présente des troubles psychiatriques ou cognitifs.
Le certificat établi le 23 avril 2015 par le médecin prescripteur, le docteur [F], par lequel il certifie que l'état de santé de Mme [Z] [D] nécessite une préparation et distribution de ses médicaments 2 fois par jour par une infirmière diplômée d'Etat, car elle ne peut gérer elle- même son traitement (désorientation, troubles mnésiques) avec risque d'accidents iatrogènes et qu'elle nécessite deux injections d'insuline par jour (7h et 19 h) avec contrôle de dextro, n'a aucune valeur dans la mesure où l'article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.
En conséquence, il convient, sur la base du tableau de retenir le montant de l'indu au titre de la prescription du 12 septembre 2013 pour les montants de 217,50 + 152,25 + 152,25 +152,25 + 304,50 +216,30 euros =1195,05 euros
Le jugement déféré sera donc infirmé de ce chef.
1.4 Mme [E] [W]
Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [Y] - [K] un indu au motif de : ' pas de troubles psychiatriques donc délivrance des médicaments NR (non remboursés)' pour un montant de 3847,73 euros.
La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013, 7 août 2013, 7 janvier 2014, 7 juillet 2014, et 27 novembre 2014.
Seule l'ordonnance du 27 novembre 2014 n'est pas produite aux débats, de sorte que l'indu d'un montant de 6,30 euros correspondant sera rejeté.
Les ordonnances des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013, 7 août 2013, 7 janvier 2014 et 7 juillet 2014 établies par le docteur [F] mentionnent : ' Faire 2 séances par jour de soins infirmiers à domicile avec : toilette complète, surveillance de l'état cutané et prévention d'escarres, surveillance thérapeutique, délivrance des médicaments, pendant six mois. '
S'agissant de la préparation et de la distribution des médicaments, l'article 10 de la partie 2 , titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge des soins infirmiers consistant en l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage et ce, avec obligation d'accord préalable, au - delà du premier mois, par passage.
Force est de constater que les prescriptions susvisées ne précisent pas que la patiente présente des troubles psychiatriques ou cognitifs.
Le certificat établi le 23 avril 2015 par le Docteur [F], médecin prescripteur, par lequel il certifie que l'état de santé de Mme [E] [W] nécessite la préparation et la distribution de ses médicaments 2 fois par jour par une infirmière diplômée d'Etat , car son état ne lui permet pas de gérer elle - même son traitement (troubles importants de la vue, désorientation, troubles mnésiques) avec risque d'accidents iatrogènes, n'a aucune valeur dans la mesure où l'article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.
En conséquence, il convient de retenir un indu de 3847,73 euros - 6,30 euros = 3841,43 euros .
1.5 Mme [V] [I]
Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [Y] - [K] un indu pour le motif suivant : 'L'alimentation par sonde et les soins de sonde sont compris dans l'AIS 3 donc les AMI 4 sont en indu' pour un montant de 9991,80 euros.
La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 18 août 2012, 18 février 2013, 18 août 2013, 18 février 2014 et 18 août 2014 qu'elle verse aux débats.
L'article 11 de la NGAP prévoit que les actes de soins infirmiers (AIS) englobent tous les actes effectués au cours de la séance à l'exception des soins de perfusion ou d'un pansement lourd et complexe.
La caisse expose à juste titre que Mme [Y] - [K] a facturé à tort les AMI 4 en ce que ces actes AMI 4 correspondent à l'alimentation parentérale prescrite sur une seconde prescription médicale datée du 23 octobre 2012, versée au dossier . Ces actes ne peuvent être associés à des actes en AIS 3. En effet, le cumul des actes est impossible selon la NGAP et l'AIS 3 inclut tous les actes de la compétence de l'infirmier, sauf dérogations limitativement énumérées.
L'alimentation par sonde ne faisant pas partie des exceptions précitées, c'est à juste titre que la caisse considère que les actes étaient compris dans les séances d'AIS 3 déjà facturées par ailleurs par Mme [Y] - [K].
Faute de faire état d'une fréquence de soins stricte avec une heure de passage déterminée à respecter, les prescriptions médicales portant la seule mention de ' 2 séances par jour avec alimentation par sonde et soins de sonde' ne suffisent pas à justifier la facturation de 2 AMI 4 par jour.
En conséquence, les séances d'AMI 4 ne pouvaient pas être cumulées avec les AIS 3 facturés par Mme [Y] - [K].
Statuant dans les limites de la demande de la caisse, il convient de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a fixé l'indu à la somme de 8 821,60 euros.
1.6 Monsieur [P] : 131,08 euros
Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [Y] - [K] diverses anomalies de cotation et de facturation pour un montant de 131,08 euros.
La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 25 juin 2013, 9 septembre 2013, 27 février 2014 et 7 avril 2014, versées aux débats .
Les 25 juin 2013, 12 décembre 2013 et 27 février 2014, le docteur [G] - [T] a prescrit ' par IDE à domicile, une injection d'Innohep une fois par jour , tous les jours y compris week end et jours fériés, surveillance numération plaquettaire hebdomadaire pour trois mois.'
Le 9 septembre 2013, le médecin a prescrit notamment une injection d'Innohep une fois par jour en sous cutané par IDE à domicile pour trois mois.
Mme [Y] - [K] a facturé à l'assurance maladie :
- 2 AMI 1 (injection sous cutanée) + 2 MAU (majoration d'acte unique) + 2 IFA ( frais de déplacements) + 4 IK ( indemnités kilométriques) par jour
- 1 AMI 1,5 ( prélèvement par ponction veineuse directe) + 1 AMI 1 ( injection sous cutanée) + 1 MAU + 2 IFA + 4 IK par jour lors de la numération plaquettaire une fois par semaine.
L'article 11 de la NGAP dispose que lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, au cours d'une même séance, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre et le deuxième est noté à 50% de son coefficient.
Les injections sous cutanées pouvaient être réalisées au cours de la même séance et la facturation d'un deuxième passage ne se justifiait pas .
C'est donc à juste titre que la caisse a retenu que seuls devaient être facturés :
- une injection sous cutanée d'Innohep à tarif plein (1 AMI 1) + une injection sous cutanée prescrite le 7 avril 2014 à 50 % de son coefficient (1 AMI 1/2) + une indemnité de déplacement et 2 indemnités kilométriques ( les actes pouvant être réalisés en un seul passage par jour )
- lors de la numération plaquettaire : un prélèvement par ponction veineuse directe (1 AMI 1,5) + une injection sous cutanée d'Innohep à 50 % de son coefficient ( 1 AMI 1/2) + une indemnité de déplacement et 2 indemnités kilométriques (les actes pouvant être réalisés en un seul passage par jour).
Mme [Y] - [K] qui soutient que le prélèvement sanguin n'a pas pu se faire au cours de la même séance, ne produit aucune pièce à cet égard.
En conséquence, il convient de retenir l'indu pour un montant de 131, 08 euros.
Le jugement déféré, mentionnant par erreur 131,80 euros au lieu de 131,08 euros,sera confirmé de ce chef.
Il convient donc de condamner Mme [Y] - [K] à payer la somme totale de 16 991,71 euros à la caisse.
- Sur les autres demandes
Chacune des parties succombant partiellement, les dépens d'appel, en ce compris les frais d'expertise, seront partagés par moitié.
Par voie d'infirmation, les dépens de première instance seront également supportés par moitié par chacune des parties.
L'équité ne commande pas de faire droit aux demandes présentées par Mme [Y] - [K] et par la caisse sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
La cour,
Vu l'arrêt rendu le 30 mars 2023 par la présente cour,
Dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche n'a pas manqué à son obligation d'information et de vigilance,
Confirme le jugement déféré en ce qu'il a dit que la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche justifie à l'égard de Mme [N] [Y] - [K] d'indus fixés dans leur montant comme suit :
- créance M. [L] [A] : 1538, 55 euros
- créance M. [M] [P] : 131,08 euros
- créance de Mme [I] [V] : 8 821,60 euros,
L'infirme pour le surplus,
Statuant à nouveau,
Fixe le montant de l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche à l'égard de Mme [Y] - [K] comme suit :
- créance Mme [J] : 1464 euros
- créance Mme [Z] [D] : 1195,05 euros
- créance Mme [E] [W] : 3841,43 euros
Condamne Mme [Y] - [K] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche à payer la somme de 16 991,71 euros,
Dit que les dépens d'appel, en ce compris les frais d'expertise, et les dépens de première instance seront supportés par moitié par Mme [Y] - [K] et par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche,
Déboute Mme [Y] - [K] et la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, chacune, de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
M. ALAIN C. CHAUX